Taśma rejestratora głosowego (CVR) smoleńskiego samolotu prezydenckiego była analizowana przez 6 instytucji, w tym 4 polskie. Omawiałem dawniej nagrania i odczyty dokonane przez Inst. Sehna, jak i duży zespół odsłuchowy Prokuratury (artykuł 1, artykuł 2, artykuł 3). Dziś, aby skomentować dwa ważne aspekty analizy (ustalenie autentyczności nagrania i ocenę asertywności pilotów), cofnę się do mało znanej polskiej, państwowej, analizy z r. 2010. Stwierdza ona prawdopodobne naciski zewnętrzne i brak asertywności pilotów. To prawda. Brak umiejętności, wiedzy i asertywności na lewym i prawym fotelu TU-154M skutkowały drastycznym pogwałceniem minimów: widzialność pionowa i pozioma przy której pilotujący dowódca mógł de jure lądować były 30 razy wyższe niż faktyczne. Niewyszkolona załoga reagowała na łamanie reguł bezpieczeństwa tylko bezskutecznymi, nieśmiałymi ostrzeżeniami.
Kopię ekspertyzy ABW otrzymałem od osoby z kręgu Rodzin Smoleńskich.
CZY REJESTRATOR CVR JEST AUTENTYCZNY?
Było w "salonie 24" na ten temat wiele domorosłych opinii, całkowicie zmyślonych i nietrafnych. Natomiast wszystkie wyżej wspomniane instytucje, specjalizujące się w odczytach taśm z informacją głosową, wydały jednoznaczną, pozytywną opinię o autentyczności taśmy ze skrzynki MARS-BM w tupolewie. Np. instytucja X użyła dość zaawansowanych metod, później zastosowanych i poszerzonych przez Instytut Ekspertyz Sądowych im. J. Sehna. Badano spójność i ciągłość tła szumowego, strukturę i odstępy znaczników, przydźwięki, w tym 50 Hz sieci energetycznej (oczywiście samolotowy magnetofon nie jest zasilany prądem 50 Hz, ale próby manipulacji i montażu lub retuszu nagrania na ziemi można tą metodą wykryć). Instytucja X stwierdziła, że
- synchroniczność i inne cechy zapisu są nienaruszone
- dropouty są symetryczne na obu stronach taśmy,
- także analiza zakłóceń od sieci energetycznej nie wskazuje na jakąkolwiek celową ingerencję w zapis ścieżek CVR.
Innymi słowy, specjaliści sprawdzili i zaświadczyli, że nagrania są autentyczne.
ANALIZA PSYCHOLOGICZNA z 2010 r.
Zrobiono stenogramy. Nie tak dobre jak te najnowsze, różnią się one też nieco w kluczowych momentach od stenogramu MAK z tego samego roku. Lecz późniejsze analizy tylko wzmocniły wnioski instytucji X, która np. nie miała w 2010 r. szansy dosłyszeć poprawnie całej wymiany zdań między dowódcą, a oficerem łącznikowym Kazaną nt. konieczności prób lądowania "do skutku". Oto wnioski specjalistów państwowych:
- Piloci mieli poczucie zagrożenia wynikającego z trudnych warunków pogodowych. Trudno wyjaśnić, dlaczego nie odeszli na drugi krąg.
- Z dużym prawdopodobieństwem obniżona była autonomia ich decyzyjności.
- Prawdopodobnie działając pod wpływem sugestii zewnętrznych (presja osoby w kokpicie, niezależnie od słów które wypowiedziała; niejednoznaczne sugestie pilotów jaka-40) piloci wykazali się obniżoną asertywnością
- Byli nadmiernie ukierunkowani na wykonanie zadania.
Nic dodać, nic ująć. No, może należy dodać dlaczego lądowano.
Czynnik ludzki (w tym brak asertywności) to typowy powód katastrofy komunikacyjnej, także 10.04.10 w Smoleńsku.
BRAK ASERTYWNOŚCI PILOTÓW
Co to takiego i jakie ma znaczenie w wypadkach lotniczych? Asertywność to tyle, co niepoddawanie się naciskowi zewnętrznemu. Samodzielność, pewność i zdecydowane działanie, kiedy zagraża potencjalne bezpieczeństwo. Brak asertywności przyczynia się do wielu katastrof lotniczych. Dramat rozgrywa się głównie pomiędzy osobami zajmującymi dwa przednie fotele w kokpicie. Kapitan/dowódca (Pilot In Command), siedzący po lewej, powinien mieć większy staż i wyższy priorytet w podejmowaniu decyzji. Ma prawo i obowiązek podejmować decyzje sam, na podstawie informacji uzyskanych m.in. od załogi. Nawiasem mówiąc, by uniknąć dwuznaczności, w sytuacji gdy prawy fotel zajmuje instruktor lotniczy, w USA (ale nie we wszystkich krajach!) jest zasada, że dowódcą i pierwszym po Bogu jest instruktor, nie pilot prowadzący (instruowany/a nie wpisuje do dziennika lotów, że był/a PIC w takim locie). Tak czy owak, w obliczu prawa lotniczego, Pilot In Command zawsze jest prawnie odpowiedzialny za bezpieczeństwo lotu. Dlatego ma szeroki zakres praw. Może (i musi) na przykład: poinformować kontrolera lotu, że nie jest w stanie wykonać jego polecenia, oczyścić kokpit z gapiów-VIPów, złamać przepisy lotnicze w sytuacji awaryjnej. Może nawet rozkazać załodze by przywiązała do fotela pasażera, który swym działaniem zagraża bezpieczeństwu, i w tym momencie nie jest ważne, czy ten pasażer jest pijanym warchołem awanturującym się ze stewardesą, czy generałem lotnictwa.
To nie zwalnia 2-giego pilota (oficera pokładowego), zajmującego prawy fotel, z wymagania wiedzy lotniczej, pozwalającej ocenić pracę dowódcy pod kątem bezpieczeństwa lotu. Drugi pilot ma m.in. obowiązek monitorować pracę kolegi, powiadamiać o zauważonych nieprawidłowościach, które mogą być wynikiem zwykłego przeoczenia albo systematycznego przeciążenia pilota prowadzącego. Gdy nie ma lub dochodzi do nieprawidłowej reakcji pilota prowadzącego, na przykład
gdy ten przekracza minimalną bezpieczną wysokość lotu, pilot monitorujący (zazwyczaj 2gi pilot) ma obowiązek uznać pilota prowadzącego za niedysponowanego i natychmiast przejąć kontrolę nad samolotem, oznajmiając to wyraźnie. Powód dla którego PIC łamie zasady bezpieczeństwa lotu są w tym momencie zupełnie drugorzędne i pilot monitorujący nie powinien się nad tym zastanawiać, gdyż ma nieco ważniejsze rzeczy do roboty w tym momencie.
Zasady te są piękne i mądre, ale nie zawsze były stosowane. Trudno zliczyć samoloty pasażerskie, które spadły li tylko dlatego, że pilot świadomie wybierał niebezpiecznie niskie latanie, byle nie złamać polecenia kontrolera, lub nie wejść w niedozwoloną przestrzeń powietrzną, albo przeciwnie: łamał zakazaną przestrzeń powietrzną aby tylko nie przeciwstawić się decydentowi, który miał get-there-itis, tj. nieprzemożoną chęć dolecenia do celu. Często widoczność była słaba lub zerowa, co sprzyja wypadkowi. Ale nie zawsze, bo mała asertywność pilota zabija także przy dobrej widoczności terenu.
Znany sportowiec amer. leciał kiedyś nad wschodnią odnogą akwenu rzeki Hudson otaczającego Manhattan i zepchnięty przez źle uwzględniony w manewrze nawrotu wiatr, uderzył w poziomym locie w wieżowiec, zamiast w odpowiednim momencie pociągnąć swój SR22 ponad dachy (nie były przesadnie wysokie, ale wystawały ponad granice przestrzeni kontrolowanej przez pobliskie duże lotniska). Widoczność była bdb.
Pilotując też SR22, właścicielka rozbiła samolot przy pięknej pogodzie, podchodząc do Hobby/Houston, TX, kiedy w stresowej sytuacji dużego ruchu samolotów liniowych podchodzących do przydzielonego jej pasa i pasa równoległego, musiała zostać skierowana przez kontrolera na drugi krąg, a ściślej na pierwszy, jak się okazało, z trzech GO AROUND. Przeładowana zadaniami, słuchając szybkich, długich i zbyt skomplikowanych instrukcji ATC z wieży, traciła stopniowo orientację sytuacyjną. Pilotowała coraz mniej dokładnie. Przy trzecim Go Around (spowodowanym jej niedokładnym pilotażem), chowając klapy w przechyle naruszyła minimalną prędkość lotu (accelerated stall speed). Nastąpiło klasyczne przeciągnięcie+korkociąg. Zginęła wraz z rodziną. Co orzekła komisja NSTB? Że bezpośrednim powodem katastrofy był oczywiście wspomniany przed chwilą błąd pilotażu, ale do jego zaistnienia przyczynili się zarówno kontrolerzy, jak i PIC (ofiara wypadku), właśnie przez brak asertywności (contributing was the pilot’s lack of assertiveness). Właścicielka samolotu powinna była nie przyjmować instrukcji kontrolera i zadecydować zanim sytuacja wymknęła się spod jej kontroli, że przerywa podejścia (mogła poprosić o skierowanie na pobliskie mniejsze lotnisko). Takie orzeczenie komisji wypadkowej kilka lat temu wzbudziło trochę dyskusji wśród pilotów amerykańskich i zwróciło ich uwagę na kwestię asertywności jako obowiązku pilota.
Po większości katastrof dyskusji nie ma. PIC popełnia bardzo niebezpieczny błąd lub szereg błędów, które są post factum oczywiste. A pilot monitorujący albo nie widzi/nie rozumie tego, albo równie źle: widzi i zgłasza słuszne uwagi, nawet nieśmiałe obiekcje, lecz na tym kończy. Nie idą za tym czyny. Nie przejmuje zdecydowanie sterów i samolot w coś uderza (CFIT). Wszyscy giną, bo 2gi pilot nie przejął sterów.
SMOLEŃSKI CFIT I JEGO TŁO SYSTEMOWE
Bywa jeszcze jedna, najbardziej oburzająca, forma nacisku na pilota: presja ze strony decydentów lotu. Jeśli nie spotka się z asertywnością pilota, często dochodzi do katastrofy. Kpt. Pietruczuk zapobiegł łamaniu elementarnych zasad bezpieczeństwa w locie z Lechem Kaczyńskim w stronę Gruzji. Sprawa jest bardzo znana i bardzo ważna dla katastrofy w Smoleńsku. Asertywność Pietruczuka uratowała wtedy być może życie bezmyślnemu decydentowi; jednak szybko nastąpiły pisowskie szykany wobec pilota. Bezpośrednią presję na PIC w celu lądowania mimo niebezpiecznych warunków meteorologicznych w Smoleńsku wywierał oficer łącznikowy Kazana. Doszło do zniżania końcowego, zakończonego CFIT-em (Controlled Flight Into Terrain). Brak asertywności dowódcy statku powietrznego, któremu nie wolno było nie tylko ze względu na przepisy, ale i w trosce o życie swoje i innych próbować owego zniżania, gdyż pogwałcił trzydziestokrotnie** wymagane minima meteo, skończył się niespotykaną tragedią i kompromitacją państwa; jednak piloci szybko otrzymali od rządu PO pośmiertnie awanse, a obecnie wice-gensek PiS kreuje ich mit jako bohaterów. Jak doszło do CFIT-u?
W Smoleńsku dowódca tupolewa popełnił bardzo wiele poważnych błędów i wykroczeń: nieznajomość frazeologii lotniczej dot. podejść warunkowych w Rosji (źle zrozumiane "posadka dopolnitiel'no"), dramatycznie nieustabilizowane podejście, nieznajomość frazeologii awaryjnej ("gorizont 101!), łamanie szeregu fundamentalnych zasad podejść nieprecyzyjnych i niewłaściwa obsługa samolotu (obroty silników daleko poza dozwolonym przez IUL zakresem). Ale zawsze jest jakiś ostatni i decydujący błąd - tu brak ręcznego wyrównania lotu po złamaniu MDH = 100 m BW), przy braku zarówno widoczności jak i zezwolenia na lądowanie.
Nawigator próbował zwrócić uwagę PIC na dwukrotnie za dużą prędkość opadania ("dochodź wolniej!). Drugi pilot nieśmiało próbował zwrócić uwagę na złamanie MDH. W smoleńskim CVR, wobec niepokojącego milczenia PIC, słyszymy poniżej MDH jego zapytanie/przypomnienie: "odchodzimy..?". No cóż, gdy rozlegają się najpilniejsze ostrzeżenia TAWS i prawie zaczepia się już o drzewa (wys. AGL porównywalna z długością samolotu), to nie czas na nieśmiałe przypomnienia! W Smoleńsku 2gi pilot był początkującym uczniem na TU-154, lecącym bezprawnie - co wg mnie wpłynęło na jego brak asertywności i nieprzejęcie sterów wymagane cywilnymi zasadami CRM (crew resource management). O ile wiem, nie istniały jasne wojskowe SOP (standard operating procedures) na ten temat, więc formalna wina 2go pilota nie jest jasna. Prokuratura ma obowiązek znaleźć współwinnych śmierci 96 osób wśród żyjących.
Takie przypadki nie zostawiają miejsca nawet na późniejsze wątpliwości wśród braci lotniczej w hangarze. Zawiodła nieasertywna załoga PLF 101, bez wyćwiczonych i sprawdzonych nawyków i podstawowych umiejętności lotniczych, wysłana rozkazem dziennym dowódcy kryminalnie zarządzanego i przez niego i dowództwo sił powietrznych 26. pułku SPLT. Pułku, gdzie trzeba było płaszczyć się przed naciskającymi VIP-ami, nie było pieniędzy ani czasu na szkolenia, na symulatory. Testy i sprawdziany nagminnie fałszowano, gdyż po prostu nie było już instruktorów znających samolot. Piloci 36-go 'zdawali' egzaminy, które sami pisali. Nawet nie kolegom. Samym sobie osobiście! Prokuratura dysponuje złożonymi pod sankcjami karnymi zeznaniami.
Piloci smoleńscy lecieli z najwyższym dowódcą lotnictwa, który najprawdopodobniej był w kabinie pilotów w krytycznym momencie czytając wysokość, i nic nie zrobił dla zapewnienia bezpieczeństwa. Jak sugeruje treść CVR, DSP nie namawiał explicite ani nie zarządził nielegalnego, grożącego katastrofą lądowania, jak parę miesięcy wcześniej. Tamto lądowanie w śnieżycy przeżył i przeprosił załogę za narażenie życia, kwietniowego podejścia już nie przeżył. Oba zdarzenia wynikały z toksycznej kultury łamania zasad, braku szkoleń i braku odpowiedzialności w lotnictwie wojskowym.W liniach lotniczych znaleziono receptę na niewłaściwą współpracę załogi: CRM. A w lotnictwie wojskowym RP w latach 2008-2010? Nawet nie można powiedzieć, że poszukiwania recepty trwały.
(c) P. Artymowicz, 26 września 2020 r.
___________________________________
** - Minima osobiste, nominalne (wg nielegalnie wydanych uprawnień) PIC wynosiły przy podejściu oferowanym w Smoleńsku 120 m podstawy chmur/1800 m widzialności na poziomie pasa. Faktyczne, uwzględniając nielegalne dopuszczenia dane pilotowi przez 36. SPLT, dopuszczenia wynosiły: 600 m / 6000 m (j.w.). Analiza warunków meteorologicznych w miejscu i czasie zdarzenia to: 15-25 m podstawy chmur, oraz nie więcej niż 200 m widzialności poziomej. Wobec faktycznych osobistych uprawnień, zniżając się pod podstawę chmur [do wysokości 6 metrów] dowódca PLF 101 pogwałcił wymaganą widzialność poziomą 30-krotnie, a pionową 30-krotnie [100-krotnie]. Por.: https://m.salon24.pl/24c2836212a3d4082ae9538fd1e60305,860,0,0,0.png
