Czym jest ochrona zdrowia?
Zdrowie to pod wieloma względami niezwykłe zjawisko. Zgodnie ze słowami poety to, jak bardzo jest cenne, wiemy dopiero wtedy, gdy szwankuje. Ten fakt jest brzemienny w skutki. Większości z nas do pewnego momentu wydaje się, że jesteśmy nieśmiertelni. Dlatego też czasem zaniedbujemy przygotowanie się na moment, w którym trzeba będzie zacząć się leczyć. Zarówno pod względem mentalnym, jak i finansowym. Dodatkowym utrudnieniem jest fakt, że współczesna ochrona zdrowia jest niezwykle droga. Od XIX wieku, od czasów doktora Judyma, pojawiły się nowe techniki, leki i procedury, za które – niestety – ktoś musi słono zapłacić i osobiste zaangażowanie, choć nadal cenne, może nie być wystarczające. Oprócz znaczenia, jakie zdrowie ma dla każdego człowieka indywidualnie, w nowoczesnych społeczeństwach powoduje ono istnienie skomplikowanego systemu ochrony zdrowia czyli całego zbioru działań, zasobów finansowych i materiałowych, a także osobowych, nastawionych na poprawę stanu zdrowia obywateli. Wysokie koszty nowoczesnych technik leczenia ludzi wymuszają zastosowanie ubezpieczeń, pozwalających na skuteczne postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Dzięki ubezpieczeniom można znaleźć źródła finansowania drogich procedur. Współczesna ochrona zdrowia, to bardzo obszerna dziedzina życia społecznego i gospodarki, która oprócz tego, że w oczywisty sposób wpływa na życie pacjentów i na zdrowie całego społeczeństwa, przenika też resztę gospodarki, generując popyt na towary i usługi, zapewniając podaż innych towarów i usług, a także stwarzając ogromną liczbę miejsc pracy. Oczywiście to samo można powiedzieć o wszystkich innych dziedzinach gospodarki: o produkcji żywności, budowie statków czy przemyśle rozrywkowym. Ale jest coś, co wyróżnia tę dziedzinę spośród innych coś, co czyni ją wyjątkową. To jedna z tych dziedzin, w których stawką jest życie ludzi!
Przez dziesięciolecia komunizmu, wokół ochrony zdrowia narosło wiele mitów i nonsensów. Odwrotnie niż w większości innych dziedzin życia społecznego i gospodarki, w których te mity obalono, a komunistyczne nonsensy trafiły do lamusa, w dziedzinie ochrony zdrowia niewiele się zmieniło. Przede wszystkim błąd polega na tym, że przez lata wmówiono nam, że ochrona zdrowia jest naszym przyrodzonym prawem.
Czym są prawa przyrodzone?
Prawa naturalne, albo przyrodzone to te prawa, które ma każdy człowiek w chwili urodzenia. Chrześcijanie wierzą, że są to prawa dane nam przez Boga. Wymienia się w tym znaczeniu między innymi prawo do życia, do dysponowania swoją własnością, do podróżowania, do wyrażania swych myśli i publikowania ich w dostępnych środkach przekazu... Jednak to, że mamy prawo do podróżowania, nie oznacza wcale, iż wolno nam pójść do biura podróży i zażądać wakacji na Teneryfie. To, że mamy prawo do wyrażania swych opinii, nie uprawnia nas do darmowych reklam własnego biznesu na pierwszej stronie dziennika. A to, że mamy prawo do życia nie oznacza, że możemy wymagać darmowych leków, czy bezpłatnego dostępu do leczenia w poradni czy szpitalu. Bowiem wakacje na Teneryfie, reklama w gazecie, domy, buty, samochody, spodnie, kino, kremówki, a także dostęp do ochrony zdrowia – to dobra! A za dobra trzeba zapłacić. Gdybyśmy chcieli otrzymać jakiekolwiek dobro za darmo, to tym samym gwałcilibyśmy prawo właściciela tych dóbr do dysponowanie własnością! Poza tym, żeby można było przeprowadzić prosty zabieg wycięcia wyrostka robaczkowego u jednego człowieka, potrzeba całego szeregu kosztownych dóbr! Trzeba budynku, który ktoś postawił, prądu, który ktoś wytworzył i dostarczył, wody, którą ktoś uzdatnił i oczyścił, sprzętu, który ktoś wymyślił, ktoś zaprojektował, ktoś przywiózł, ktoś konserwował, ktoś naprawiał, materiałów opatrunkowych i leków, potrzeba wreszcie ludzi: lekarzy, pielęgniarek, salowych, techników, którzy zostali odpowiednio wykształceni, (musieli mieć dziesiątki nauczycieli i dziesiątki podręczników, które ktoś musiał najpierw napisać, a później wydać, i tak dalej...). Ci ludzie stawili się jednocześnie do pracy w oznaczonym miejscu i czasie rezygnując z części swojej wolności, żeby przeprowadzić operację, często czekali na tego pacjenta z chorym wyrostkiem w pełnej gotowości kilkanaście godzin - słowem, potrzeba mnóstwa wiedzy, czasu, pieniędzy i zachodu tylko dla leczenia jednego, jedynego chorego wyrostka! Dla ratowanego każdego życia trzeba całego mnóstwa dóbr! Można się spierać i kłócić o to, ile te poszczególne dobra są warte, można je różnie wyceniać, ale nie da się zaprzeczyć, że to są dobra! I w związku z tym, usługa jaką jest leczenie – to dobro, a nie prawo! Tymczasem kolejne rządy, od czasów PRL do dnia dzisiejszego utrzymują, że jest inaczej. Poprzez powtarzanie w kółko tych samych pustych haseł, poprzez nonsensowne zapisy w konstytucji przekonano znaczną część społeczeństwa, że ochrona zdrowia jest prawem, które się każdemu z nas należy. Od takiego przekonywania niczego nie przybędzie, w szczególności nie przybędzie dostępnych na rynku dóbr, jakimi na przykład są endoprotezy stawów biodrowych, a demagogia ( ta konkretna demagogia nie jest wcale jedyną demagogią, serwowaną nam przez władze) zaciemnia tylko obraz rzeczywistości, uniemożliwiając podejmowanie racjonalnych wyborów nie tylko przy urnie wyborczej, pod kątem tego, co kandydaci na posłów mają do powiedzenia o ochronie zdrowa, ale też wyborów dotyczących zapewnienia sobie samemu bezpiecznej przyszłości, na wypadek choroby.
Chrześcijański obowiązek dzielenia się dobrami
No, dobrze, powie ktoś, nawet jeśli przyznamy, że ochrona zdrowia to dobro, a nie prawo, to przecież jako chrześcijanie, jako naród cywilizowany nie chcemy, by ludzie umierali bez opieki medycznej z powodu braku pieniędzy. Oczywiście. Nie chcemy. Ale nie chcemy również, by ludzie umierali z głodu i z zimna, a jednak w dziedzinie produkcji i dystrybucji żywności, albo w budownictwie nie stosujemy ani tych samych demagogii, ani tych samych metod wytwarzania i dystrybucji dóbr. Nie zapisaliśmy w Konstytucji, że każdy ma prawo do chleba, choć staramy się, by nikt z głodu nie umarł. Nie stwarzamy sieci centralnie sterowanych piekarni, zarządzanych przez wojewodów, by zapewnić wszystkim dostęp do pieczywa. A dlaczego? Dlatego, że wiemy czym skończyło się centralne planowanie w rolnictwie, w wypieku chleba, w budowie domów, w produkcji samochodów… Skończyło się trabantami, domami z wielkiej płyty, wyrobami czekoladopodobnymi i kartkami na masło, mięso, wódkę, cukier, papierosy, benzynę…
Dziś mamy prywatne piekarnie, prywatne zakłady budujące domy, prywatne zakłady wytwarzające buty itd. I większość z tych działów gospodarki działa nieźle. Nie zgadzamy się na centralne sterowanie i interwencje państwa w wiele dziedzin życia i gospodarki, więc dlaczego nie protestujemy przeciw centralnie sterowanej sieci szpitali naiwnie licząc, wbrew doświadczeniu i naukom płynącym z historii, że to wszystko nagle zacznie dobrze działać? Skoro nie chcemy, by ludzie umierali z braku dostępu do lekarza, czy z braku pieniędzy na leki, ale też nie chcemy by ludzie umierali z głodu, albo z zimna, to powstaje pytanie: jak to się dzieje, że ci, którzy nie maja – z różnych powodów - pieniędzy na chleb, czy mieszkania rzeczywiście nie umierają ani z głodu, ani z zimna?
Żeby odpowiedzieć na to pytanie, trzeba wpierw wskazać najskuteczniejszy sposób w jaki należy udzielać pomocy ludziom. Rozwiązania idealne nie istnieją, ale spośród wszystkich możliwych, należy wybrać najlepsze. Zacznijmy więc od najprostszego problemu. Idziemy ulicą i ktoś nas zaczepia prosząc o jedzenie. Na pewno większość z Państwa spotykała się wielokrotnie z taką prośbą. Powody podawane przez proszącego bywają różne, ale nie mają znaczenia. Co robimy, jeśli chcemy pomóc takiemu człowiekowi, ale nie chcemy, by nasze wsparcie wydał na piwo? Otóż w takiej sytuacji najlepszym rozwiązaniem jest wziąć takiego kogoś i kupić mu jedzenie. Możemy wejść z nim do najbliższego sklepu, albo do najbliższego baru. Możemy pozwolić mu wybrać danie, na które ma ochotę. Możemy - jeśli spełnione zostaną dwa zasadnicze warunki:
- po pierwsze musi nas być stać na udzielenie pomocy! Musimy sami mieć wystarczająco dużo pieniędzy by wydać je na pomoc, a pomoc potrzebującemu będzie najbardziej efektywna, jeśli płynie bez pośredników, a każdym razie bez ich nadmiernej ilości.
- po drugie: musi istnieć w pobliżu sklep/bar, który za niewygórowane ceny dostarcza na rynek konieczne produkty. Można efektywnie pomagać jeśli istnieje na rynku duża ilość dostawców usług lub towarów, po przyzwoitych cenach.
A kiedy jest tak, że na rynku istnieje duża grupa dostawców usług i towarów po niewygórowanych cenach? Ano wtedy, kiedy istnieje zdecentralizowany rynek, na którym owe podmioty konkurują między innymi – cenami. Tylko dlatego dziś jest relatywnie łatwo nakarmić głodnego – w barze, lub w sklepie - że istnieją bary i sklepy, które uczestniczą w grze rynkowej i przez to nie są zbyt drogie. Idąc dalej, skuteczną pomoc zapewnia część społeczeństwa, która zarabia. Im więcej, tym lepiej. Im bogatsze społeczeństwo, tym skuteczniejsza pomoc. I najważniejsze: systemy zaopatrywania w pożywienie ludzi samodzielnych i potrzebujących pomocy, są rozdzielne!
Odnosząc to do ochrony zdrowia, trzeba przyznać, że jest oczywiste, iż wyleczenie chorego jest znacznie droższe, niż nakarmienie głodnego! To co różni leczenie potrzebujących, od karmienia głodnych, to oczywiście różnica w cenie towarów i usług koniecznych do zaspokojenia podstawowych potrzeb zdrowotnych i żywieniowych, ale też większa nieprzewidywalność i nagłość występowania chorób w stosunku do potrzeb żywieniowych człowieka. Wiadomo, że to nie jest to samo, ale zasady udzielania pomocy są podobne i – mając świadomość różnic – trzeba raz jeszcze powiedzieć, że:
Tym łatwiej będzie znaleźć dostawcę usług, u którego możemy kupić potrzebującemu usługę, im więcej dostawców usług będzie na rynku.
Tym większej ilości ludzi będzie można pomóc, im tańsze będą usługi.
Najprostszym sposobem obniżenia cen, jest duża konkurencja, stąd ograniczanie kontraktowania usług medycznych do jakiejś wymyślonej przez rząd sieci szpitali, składającej się z jednostek, które z nikim konkurować nie muszą, bo byt mają zapewniony, spowoduje efekt przeciwny od oczekiwanego.
I najważniejsze: całkiem tak jak w dziedzinie żywienia – z powodu istnienia grupy ludzi, którym chcemy pomagać, nie musimy, a wręcz nie powinniśmy zaniedbać prawidłowego finansowania systemu ochrony zdrowia obowiązującego tych, którzy normalnie zarabiają, ani łączyć go z systemem pomyślanym dla ludzi, którzy sobie nie radzą. To muszą być odrębne systemy. A jak rozwiązać problem różnicy w kosztach? Na to jest jeden sposób – rozwinięcie systemu ubezpieczalni zdrowotnych, również konkurujących ze sobą.
W czasie dyskusji o sposobie organizacji ochrony zdrowia wielokrotnie spotkałem się z zarzutem, że nie rozumiem różnicy pomiędzy ludźmi i przedmiotami, stąd porównuję ubezpieczenia zdrowotne, albo szerzej społeczne, na przykład z ubezpieczeniami komunikacyjnymi. Otóż nic bardziej błędnego, ja doskonale rozumiem tę różnicę. Jednak nie w tym rzecz bym ja, czy ktokolwiek inny widział różnicę. Problem w tym, że takiej różnicy nie widzą prawa ekonomii. Oczywiste jest, że większość podmiotów działających w ochronie zdrowia generuje podaż, popyt na różne rzeczy, daje pracę, generuje pośredni i bezpośrednio dochód narodowy, więc nie da się wyłączyć tej dziedziny spod praw ekonomii, ponieważ prawa ekonomii działają obiektywnie, są immanentną cechą procesu gospodarowania, działają niezależnie od woli i świadomości ludzi. Nawet jeśli założymy, że jednostki świadczące usługi w ochronie zdrowia, miały by działać na zasadzie non-profit, to też nie unikniemy tego, że istnieją one w opartym o obiektywne prawa ekonomii systemie gospodarczym państwa. Nawet jeśli nie mają dawać swym właścicielom jakiegokolwiek zysku, to przecież do swego działania potrzebują wody, prądu, opału, gruntu, budynku, pracowników, posiłków, leków i pewnie jeszcze całego mnóstwa innych towarów i usług, które są produkowane i rozprowadzane zgodnie z powszechnymi zasadami ich produkcji i dystrybucji! Mamy tu zwykły przepływ pieniędzy, informacji, towarów, usług i zasobów ludzkich, podlegających prawom ekonomii! Trawestując powiedzenie majstra, granego w pewnym znanym kabarecie przez Jana Kobuszewskiego:
Praw ekonomii pan nie oszukasz i nie bądź pan głąb!
Jeżeli przyjmiemy wreszcie do wiadomości, że ochrona zdrowia jest dobrem takim jak chleb, czy buty, to dojdziemy do wniosku, że organizowanie tego systemu w taki sposób, że będzie on centralnie sterowany, doprowadzi do takich samych efektów, jaki miało centralne sterowanie gospodarką w PRL-u! I tak jak w PRL-u – gdzie w sklepach był głównie ocet i znudzona, niegrzeczna ekspedientka – podobnie funkcjonować będą szpitale zrzeszone w sieci. Najgorszym – w mojej opinii - skutkiem błędnego przeświadczenia społeczeństw, nie tylko polskiego, ale większości tak zwanych krajów cywilizowanych, które przekonane zostały, że ochrona zdrowia jest prawem, a nie dobrem, jest dążenie stworzenia obowiązkowego ubezpieczenia totalnego, obejmujące wszystko, nie tylko poważne zdarzenia, poważne choroby i wypadki skutkujące koniecznością hospitalizacji i drogiego leczenia, na przykład operacyjnego, ale też drobne sprawy, drobne zachorowania, takie jak na przykład zwykłe przeziębienie. A to prowadzi do takiego wzrostu kosztów ubezpieczenia, że nikt nie jest go w stanie udźwignąć. Wyobraźmy sobie co by było, gdyby zmusić tak ludzi, jak i ubezpieczalnie, do objęcia ubezpieczeniami nie tylko poważnych napraw samochodów, powstałych na skutek kolizji, ale też drobnych awarii, czy też wymiany oleju. Jak bardzo podniosły by się ceny ubezpieczeń domów, gdyby jakiś przepis nakazał ich ubezpieczanie nie tylko od pożaru, czy włamania, ale też od wymiany spalonej żarówki, czy naprawy cieknącego kranu? Pozwolę sobie użyć jeszcze jednego przykładu. Staramy się we współczesnym świecie likwidować bariery, jakie architektura i w ogóle współczesna cywilizacja stawia ludziom niepełnosprawnym. Likwidujemy progi, krawężniki i schody, budujemy podjazdy, instalujemy windy itp. To bardzo szlachetne. To ze wszech miar słuszne. Ale to kosztuje! Nie wymagamy, by dostawca wind, czy wykonawca podjazdu robił cokolwiek za darmo tylko dlatego, że cel jest szlachetny. Po prostu – jako społeczeństwo, w ten lub inny sposób – składamy się na ten cel. Ale nie tworzymy sieci rządowych firm budowlanych, działających na zasadach non-profit! Nie próbujemy wyłączyć wykonawców tych ułatwień spod działania rynku! Co więcej, nie wprowadzamy obowiązku budowania bez barier wszędzie, a tylko w miejscach publicznych! Nie nakazujemy administracyjnie zakładać wind dla niepełnosprawnych w prywatnych domach, próbując na siłę uszczęśliwić nimi wszystkich, a robimy to tylko w miejscach publicznych. Jeżeli kogoś spotka nieszczęście i trafi na wózek inwalidzki, to staramy się mu pomóc dostosowując jego otoczenie do jego możliwości, ale nie robimy z tego zasady dla całego społeczeństwa! Podobnie w ochronie zdrowia musimy zachować odrębny system dla ludzi mogących się ubezpieczyć, jestem przekonany, że korzystne są nawet niewielkie opłaty, a pomagać powinniśmy tylko tym, którzy sami sobie rady nie dają! Pomagać – dodajmy – poprzez znalezienie środków, dzięki którym włączymy tych ludzi do systemu – nie rujnując go! Chodzi o to, by idea pomocy najbiedniejszym nie niszczyła całego systemu! Bo wtedy nikomu się nie poprawi, a wszystkim pogorszy.
Systemy.
Jak zatem można zorganizować system ochrony zdrowia? Możliwości teoretycznie jest kilka. Istnieje klasyczny podział systemów organizacji opieki zdrowotnej, który wylicza cztery podstawowe sposoby jej organizacji:
- wolnorynkowy,
- Bismarcka,
- Beveridga,
- Siemaszki.
Idąc od końca, system Siemaszki to system charakterystyczny dla Związku Sowieckiego i innych państw socjalistycznych. Jego cechą jest centralne zarządzanie połączone z społecznymi formami własności, praktycznie wyłączającymi własność prywatną. Personel zatrudniony jest na państwowych posadach.
System Beveridga, to taki system, w którym finansowanie usług jest również centralne, środki finansowe pochodzą z budżetu, opieka zdrowotna jest powszechna, ale świadczeniodawcy – szpitale i poradnie – są samodzielne. Nie wyklucza się też istnienia prywatnych placówek, ani nie faworyzuje publicznych.
W systemie Bismarcka świadczeniodawcy również są samodzielni, mogą działać na różnych zasadach własności, ale finansowanie publicznej ochrony zdrowia pochodzi od ubezpieczalni, a nie z budżetu. Istnieje wiele ubezpieczalni oferujących różny zakres ubezpieczeń.
We wszystkich opisanych do tej pory systemach funkcjonuje przymus ubezpieczenia. Natomiast w systemie całkiem wolnorynkowym takiego przymusu nie ma. Decyzje o przystąpieniu lub nie i o wyborze ubezpieczalni, podejmowane są dobrowolnie. Taki wolnorynkowy system – w części dotyczącej publicznego systemu ochrony zdrowia - w cywilizowanych państwach nie istnieje, a jest oczywiście obecny w sytuacji w której chory leczy się całkiem prywatnie, oraz w sferze prywatnych, komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych.
Kryterium, według którego podzielono systemy, jest stosunek do wolnego rynku. Autorzy podziału zdają się mówić, że w amerykańskim systemie tego rynku jest najwięcej, u Siemaszki było najmniej. Otóż na samym początku trzeba powiedzieć, że dziś wolny rynek nie istnieje nigdzie. No, może w nielegalnym handlu bronią, albo narkotykami. Wracając do zdrowia, pewne cechy wolnego rynku występują tam, gdzie pacjent jest leczony przez lekarza bezpośrednio. I tam też obowiązują pewne regulacje, ale interakcja między pacjentem, a lekarzem w prywatnym gabinecie jest najbardziej zbliżona do wolnego rynku. Natomiast jeśli mówimy o systemie opieki zdrowotnej, o organizacji leczenia na poziomie państw i społeczeństw, to tam już żadnej wolności nie ma. Jeśli za działanie wolnorynkowe, uznamy samodzielne decyzje uczestników wymiany, oparte wyłącznie na obliczaniu zysków i strat, jeżeli powiemy, że na wolnym rynku nie może być innych ograniczeń dla przepływu pieniądza, poza decyzjami graczy, to trzeba sobie uświadomić że wolny rynek dziś nie istnieje. Na każdym rynku dziś obowiązuje całe mnóstwo regulacji prawnych i ograniczeń. Stąd można mówić, że w dzisiejszych czasach może być rynku mniej, lub więcej, albo że rynek może być zcentralizowany, lub zdecentralizowany, ale wolnego rynku nie ma. Szczególnie nie ma wolnego rynku w dziedzinie ochrony zdrowia. Nigdzie. Nie ma go u nas, nie ma go w Europie i od dawna nie ma go w USA, wbrew temu, co mówi klasyczny podział systemów opisany powyżej. Twierdzenie, że w USA leczenie oparte jest na wolnym rynku to mit. Wbrew temu co się powtarza, nawet w USA obowiązuję mnóstwo regulacji prawnych, ograniczających wolny rynek. To jak regulacje, dotacje, ograniczenia i licencje podnoszą koszty działania systemu, to temat bardzo ciekawy, ale przekraczający ramy niniejszego opracowania. Ograniczę się tu tylko do zwrócenia uwagi na to, że – jako się rzekło – praw ekonomii oszukać się nie da. Te same mechanizmy które sprawiają, że nadmierne regulowanie i system licencji i pozwoleń czy atestów zwiększa koszty działania każdego systemu, tak powodują też podniesienie cen w ochronie zdrowia.
Na rynku amerykańskim obowiązuje mnóstwo regulacji prawnych. W 1965 roku poprawka do ustawy Sosial Security Act, ustanowiła między innymi powstanie systemów opieki społecznej, Medicare i Medicaid. W ramach tych ubezpieczeń, finansowaną na koszt podatnika opieką objęto wszystkich obywateli mających ponad 65 lat, oraz kilka grup poniżej tego wieku, spełniających pewne warunki - na przykład osoby niepełnosprawne, chorujące na niektóre choroby przewlekłe, a także osoby o dochodach poniżej pewnego minimum. Koszty leczenia tych osób wyjęto spod zakresu działania ubezpieczeń komercyjnych i przerzucono na podatnika. W USA obowiązuje mnóstwo różnych regulacji szczegółowych, dotyczących opieki nad chorymi. Od 2010 roku na mocy tzw. Obamacare wprowadzono kolejny pakiet nakazów niwelujących działanie wolnego rynku. Z tych powodów nie da się powiedzieć, że system ochrony zdrowia w USA jest wolnorynkowy. (Na stan amerykańskiego rynku ochrony zdrowia i jego koszty ma również niebagatelny wpływ ich system sądowniczy, pozwalający pozwać wszystkich, o wszystko, powodujący m.in. wzrost kosztów ubezpieczeń od odpowiedzialności cywilnej lekarzy i placówek ochrony zdrowia, za które też na końcu musi zapłacić albo pacjent, albo podatnik)
A jakie konsekwencje ma ten fakt dla nas? Co wynika z tego, że we współczesnym cywilizowanym świecie nie ma wolnego rynku w zakresie leczenia pacjentów objętych systemem ubezpieczeń?
Otóż powinniśmy o tym fakcie pamiętać, gdy kolejny minister zdrowia, albo kolejny premier rządu, albo szef NFZ-tu wyjdzie na mównicę i uzasadni kolejne centralizowanie swej władzy tym, że „w ochronie zdrowia nie sprawdził się wolny rynek”! Skoro wolnego rynku w publicznej ochronie zdrowia od dawna nie było, to nie mógł on się sprawdzić. Po drugie, jeśli ktoś mówi, że to wolny rynek jest powodem tego, iż to właśnie Amerykanie wydają na ochronę zdrowia najwięcej pieniędzy we współczesnym świecie, to się myli.
Opisany powyżej podział jest, jak widać, mocno teoretyczny, w praktyce systemy w poszczególnych państwach są często mieszanką różnych modeli. Jakie miejsce zajmuje Polska?
Zarządzanie biedą.
W ósmym sezonie Rancza w odcinku trzynastym jest taka scena, w której świeżo wybrany senator Kozioł – grany przez Cezarego Żaka, dzieli stanowiska rządowe wśród swoich popleczników. Czerepach (Artur Barciś) dostaje tekę wicepremiera, wiejska nauczycielka ministerstwo szkolnictwa, prokurator ma być wicepremierem sprawiedliwości… Wszyscy przyjmują radośnie te kawałki skóry niedźwiedzia i tylko wiejski doktor Wezół (Mieczysław Wysocki) odmawia przyjęcia stanowiska ministra zdrowia. Wszyscy są zdziwieni, ale przytomny Czerepach kwituje sytuację zdaniem: „Może i lepiej, na służbie zdrowia każdy się wyłoży, po co ma iść na nasze konto?…”
Po tej scenie widać, że wiedza o tym, jakie jest podejście kolejnych rządów do organizacji ochrony zdrowia dotarła do świadomości scenarzystów seriali i pod wilkowyjskie strzechy. Znamienne, a może nawet prorocze jest też coś innego. Wydaje się, że żaden rozsądny wiejski, ani powiatowy doktor nie zgodziłby się być ministrem zdrowia. Nikt, znający od podszewki system, nie kwapi się do jego sprzątania… No, chyba, że chodzi o to, by samemu sobie coś w cztery miesiące załatwić, ale to inna bajka…
Polski system ochrony zdrowa, to system zarządzania biedą. Przy opisie sytuacji, niezależnie od tego, że jest wiele innych problemów, nie da się nie wspomnieć o tragicznym w skutkach niedofinansowaniu. Zgodnie z danymi OECD, niezależnie od sposobu opisu sposobu finansowania, Polska wydaje na leczenie znacznie mniej pieniędzy, niż reszta cywilizowanego świata. Czy pokażemy ten poziom jako procent PKB, czy jako – przeliczony na siłę nabywczą pieniądza – średni koszt leczenie jednego chorego, jesteśmy na szarym końcu.
Tymczasem z ust kolejnych ministrów zdrowia słyszymy nieodmiennie tę samą mantrę: pieniędzy w systemie jest dość tylko trzeba uszczelnić system. Przypomina się stary dowcip o sowieckim żołnierzu, któremu lejtnant wydaje rozkaz zniszczenia dziesięciu hitlerowskich czołgów przy użyciu trzech granatów, a potem każe zwrócić granaty… System ochrony zdrowia w Polsce działa mniej więcej tak jak armia sowiecka pod Kurskiem…
Ponieważ zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia oznacza sięgnięcie – w taki czy inny sposób – do kieszeni podatnika – jest to decyzja niepopularna politycznie. Dlatego minister Radziwiłł, gdy jeszcze nie był ministrem, to widział konieczność podniesienia nakładów, a jak nim został, to przestał ją widzieć. Z kolei minister Arułkowicz kiedy był ministrem, to nie widział konieczności podniesienia nakładów, a zobaczył, jak tylko ministrem być przestał. Klasyczny przykład tego, że punkt widzenia zależy od punktu siedzenia. To, co wszystkich ministrów łączy, to umiejętność przerzucenia biedy na niższy szczebel. A niżej na drabinie władzy, biedy i odpowiedzialności znajduje się szef Narodowego Funduszu Zdrowia. Na niego przerzucana zostaje odpowiedzialność za podział zbyt małej ilości środków. I kolejni prezesi NFZ-tu, ceniąc sobie swoje stołki wyżej niż prawdę, zamiast po tygodniu rezydowania powiedzieć „jak jest”, pudrują to, co się upudrować nie da. Ale NFZ ma pozycję monopolisty ( dokładniej taka sytuacje w której istnieje jeden duży podmiot odbierający usługi, mogący dyktować ceny, to monopson). I ze swojej pozycji korzysta. Teoretycznie sposób ustalania cen na usługi pomiędzy poradniami i szpitalami, a Funduszem nazywa się negocjacjami, ale są to negocjacje takie, jakie mógłby prowadzić koński zad z batem woźnicy. W praktyce, albo bierzesz co ci dają, albo nie masz kontraktu. Dla jednostek, które większość przychodów czerpią z leczenia pacjentów ubezpieczonych w NFZ, brak kontraktu to wyrok. W ten sposób przerzucono biedę o jeden szczebel niżej, na dyrektorów placówek ochrony zdrowia. A oni nie mają wyjścia, zmuszani przez sytuację, albo przez urzędników samorządowych, jeśli szpital należy do miasta, lub powiatu – podpisują złe kontrakty i albo zadłużają jednostkę, licząc na kolejny program oddłużania, albo przepychają biedę na kolejny szczebel (albo jedno i drugie).
Na kolejnym, najniższym szczeblu drabiny biedy znajduje się personel i pacjenci. Tych pierwszych się redukuje, zmniejsza się obsady na oddziałach, lekarzy i pielęgniarek na dyżurach, dodaje się kolejnych obowiązków, byle zaoszczędzić na bieżące, konieczne wydatki. Tych drugich się selekcjonuje. O jednym ze sposobów radzenia sobie w tej sytuacji przeczytałem kilka dni temu. Po wprowadzeniu sieci szpitali i zmianie zasad finansowania na ryczałtowy, jak donosiła Rzeczpospolita, coraz częściej dochodzi do odsyłania ciężko chorych pacjentów z Oddziałów Intensywnej Terapii, ze względu na olbrzymie koszty ich leczenia. Dyrekcji szpitali opłaca się ogłosić dwutygodniową sterylizację albo remont OIT-u, żeby tylko nie być zmuszonym do leczenia, na które nie dostali od Funduszu Zdrowia odpowiednich środków.
Czy wobec tego jesteśmy skazani na porażkę?
Czy rację mają różni Czerepachowie, twierdzący, że na ochronie zdrowia każdy rząd się wyłoży?
I najważniejsze pytanie:
Kto za wykonanie decyzji odpowiada, a kto powinien podjąć decyzję o kształcie systemu?
Na ostatnie pytanie dość łatwo odpowiedzieć:
Polacy.
Suweren.
To naród powinien być sędzią w tej sprawie. Tak jak naród - a nie politycy - ma prawo do decyzji o dostępie do broni palnej, o tym czego uczy się na lekcjach historii i komu otwiera się granicę. Naród. Nie politycy. Oni mają wykonać wolę suwerena. Tylko – jak to w sądzie – do wydania wyroku potrzeba procesu. Procesu w którym pokazywane są fakty! Nie mity, nonsensowne przekonania, pobożne życzenia, ani zwykłe kłamstwa. Między innymi trzeba wysłuchać tego, co mają do powiedzenia lekarze. Kiedyś odmówiono mi prawa publikacji mojego tekstu w Obserwatorze Finansowym zarzucając, że jestem sędzią we własnej sprawie. Ale ja nie jestem sędzią, tylko adwokatem. I w tym procesie adwokaci każdej ze stron powinni być wysłuchani przed podjęciem decyzji! Istotą procesu podejmowania decyzji jest uświadomienie sobie, kto stoi naprzeciw siebie na tej sali sądowej. Urzędnicy ministerstwa usiłują nas przekonać od wielu lat, że konflikt jest na linii pacjent-lekarz. Ale tak nie jest. Zarówno pacjenci, jaki i cały personel placówek ochrony zdrowia, apelują we wspólnej sprawie do sędziego, jakim jest społeczeństwo, o to, by urzędnicy państwowi i decydenci w ubezpieczalniach przeznaczyli na leczenie odpowiednią ilość środków. By politycy tak skonstruowali system szkolenia lekarzy i pielęgniarek, żeby ilość personelu była wystarczająca. Polityk, ale także szef ubezpieczalni, to ktoś, kto wydaje cudze pieniądze na cudze potrzeby! I zawsze będzie miał tendencje do tego, by wydawać jak najmniej. I – dopóki istnieją lecznice rządowe – dla niego nigdy jakość usługi medycznej dla zwykłego człowieka nie będzie celem pierwszoplanowym. Proszę zwrócić uwagę, kto jest na ostatnim szczeblu opisywanej przeze mnie powyżej drabiny biedy. Są tam – razem – lekarze, pielęgniarki (i cały pozostały personel) i pacjenci. Te grupy – personel i pacjenci nie stoją po przeciwnych stronach barykady, jak to próbuję się nam wmówić, ale po tej samej. Są – w pewnym sensie – naczyniami połączonymi. Wbrew nieprawdziwej retoryce ministrów zdrowia, nie istnieje zasada, która wprost sprawia, że podniesienie zarobków lekarzy jest realizowane kosztem pacjentów. Ani odwrotnie. Dobrze opłacany lekarz to dobrze leczony pacjent. Pacjent, za którym idą pieniądze – to zarobek dla dobrego lekarza. Wszystko jest kwestią organizacji systemu.
Patologie w ochronie zdrowia.
W tej części dyskusji zawsze pojawiają się głosy wytykające mi liczne patologie w ochronie zdrowia. Jedne bardziej, inne mniej trafione. Jedne uzasadnione inne nie. Patologie w ochronie zdrowia istnieją. To oczywiste. Ale istotne są dwie sprawy.
Po pierwsze: skala patologii. Jeden z internautów napisał mi kiedyś w czasie takiej dyskusji, argumentując przeciw mojemu poparciu dla protestu rezydentów, że w 1999 roku jego ojca operował profesor i jego dwóch synów. I dlatego dziś rezydenci nie mają racji?
Nepotyzm w ochronie zdrowia jest, nie da się tego ukryć, ale jego skala, w porównaniu choćby z nepotyzmem wśród prawników, nie jest duża. A poza tym, nepotyzm to jedna z patologii nie związana bezpośrednio ani z poziomem finansowania ochrony zdrowia, ani z jej organizacją i choć trzeba z nim walczyć, to nie może być powodem utrzymywania niedofinansowania systemu.
Po drugie: jest najzupełniej oczywiste, że są patologie wynikające wprost z niedofinansowania. Na przykład monopsoniczna pozycja NFZ-tu i uznaniowy charakter tak zwanych negocjacji są ewidentnie korupcjogenne. Konieczność ekonomiczna uzyskania kontraktu z NFZ-tem przyczynia się do składania przez placówki zdrowia nieuczciwych ofert, które nie mają pokrycia w rzeczywistości, a Fundusz nie jest w stanie skontrolować ich wszystkich. Braki finansowe są przyczyną tego, że pracodawcy nie są w stanie zatrzymać w pracy najlepszych specjalistów, którzy albo emigrują, albo wybierają pracę w sferze komercyjnej.
Często – jako patologia systemu – podawane jest marnotrawstwo. Nie ma systemów idealnych, a i naszemu do ideału daleko. Więc na pewno jakieś symptomy marnotrawstwa da się znaleźć. Ale proszę zwrócić uwagę, że pewien rodzaj marnotrawstwa jest wpisany w zasadę działania ochrony zdrowia. Jeżeli chcemy zapewnić bezpieczeństwo pacjentów, to pewna część dóbr musi ulec zmarnowaniu. Na przykład wszędzie tam, gdzie dokonuje się zabiegów, muszą być odpowiednie leki, służące do reanimacji i leczenia stanów nagłych, które występują relatywnie rzadko. Co jakiś czas trzeba te leki wyrzucić, bo się przeterminują. Utrzymywanie w gotowości bloków operacyjnych nie jest tanie. Jednocześnie wszystkich tych, którzy postulują, by bloki operacyjne działały przez dwadzieścia cztery godziny, przez siedem dni w tygodniu chciałbym zapytać, czy chcieli by być planowo operowani o trzeciej nad ranem. Ja bym nie chciał, bo jak dowodzą badania naukowe, wtedy występuje znacznie więcej powikłań niż o dziesiątej rano, kiedy chirurdzy operujący są wyspani. Jeszcze inna sprawa to koszty atestów, nieraz posunięte do absurdu. Cena przeglądu technicznego aparatu do znieczulenia jest wielokrotnie wyższa od przeglądu samochodu i trzeba ją przeprowadzać co pół roku. To jeszcze jest zrozumiałe, bo w końcu aparat ten musi bezwzględnie być sprawny, ale taki na przykład uchwyt do lampy operacyjnej, kawałek zwykłego plastiku, który w dobie drukarek 3D powinien kosztować parę złotych, ze względu na atest kosztuje około 250 złotych. Przykłady można by mnożyć
Reasumując, patologie i marnotrawstwo w ochronie zdrowia były, są i będą, należy je zwalczać, ale nie wolno uzasadniać utrzymywania jednych patologii istnieniem innych.
Strajk rezydentów.
Pisząc o dzisiejszych problemach, nie sposób uniknąć tematu ich protestu. Obecna władza, której hasłem stała się „dobra zmiana”, w dziedzinie traktowania środowisk medycznych nie okazała się ani trochę lepsza od swoich poprzedników. Jak zawsze w przypadku protestów lekarzy, władza sięga po demagogię. Nasilają się ataki na całe środowisko. I tym razem też tak się stało. Tylko, że rezydenci stanowią trudny cel. Nie można ich oskarżyć o łapownictwo, bo nikt im łapówek nie daje. Nie można wysokości ich wynagrodzeń ani ukryć – bo są to dane jawne, ani zwalić winę na nikogo innego – ani na pracodawców, ani na samorząd – bo to ministerstwo zatrudnia i opłaca rezydentów. Jedyne co udało się zmontować, to program w TVP Info, w którym pokazano przywódców strajku, jako osoby rozbijające się po świecie ( w domyśle – strajkują o pieniądze, ale na wyjazdy ich stać), jedzących wyłącznie kawior i jeżdżących super samochodami. (Kolejny raz zastosowano do zwalczania żądań medyków tak zwaną retorykę garażową). Kłamstwo polegało na tym, że ci rezydenci jeździli po świecie nie turystycznie, tylko w ramach akcji charytatywnych! Auta nie należały do nikogo z nich, a kawior nie był kawiorem. Skandaliczny jest fakt, że telewizja która wyemitowała kłamliwy program, dysponowała w swoich archiwach nagraniami z tegoż wyjazdu, na którym rezydentka reanimuje dziecko. A więc nie było w tym żadnego przypadku. I właśnie przed takim postępowaniem władzy wobec problemu ochrony zdrowia powinniśmy się bronić. Zamiast oceny merytorycznej problemu – kłamstwo, które służy wyłącznie realizacji doraźnych celów politycznych i powoduje w społeczeństwie zatarcie rzeczywistości.
Drugim poważnym zarzutem wobec rezydentów i prowadzonego przez nich protestu jest zarzut jego upolitycznienia. I to jest bezsporny fakt. Tylko co niby z tego faktu wynika? Bo na pewno nie wynika z niego, że rezydenci nie mają racji. To, że dzisiejsza opozycja się pod czymś podpisuje nie znaczy wcale, że to jest nieprawda. Demokracja działa tak, że wytykanie błędów rządowi to nie tylko prawo, ale obowiązek opozycji! Oczywiście nasza opozycja jest jaka jest, dlatego nie mam do niej za grosz zaufania, ani szacunku, ale może być tak, że w jakiejś kwestii właśnie opozycja ma rację. Oczywiście mówienie przez polityków PO o reformie ochrony zdrowia po ośmiu latach nic-nie-robienia, to czysta hipokryzja, ale możliwe, że akurat teraz rząd się myli! A więc, nie rozstrzygając tego, czy rezydenci mają rację, czy też nie, należy powiedzieć, że akcja Telewizji Polskiej była poniżej wszelkiej krytyki, a odpowiedzialni za nią „dziennikarze’, powinni się z telewizją natychmiast pożegnać, a po drugie: z faktu poparcia protestu przez opozycję, ani z faktu upolitycznienia samego protestu, nie da się wysnuć wniosku o tym, że nie jest słuszny.
Odpowiedzialność!
Wiemy już kto powinien podjąć decyzję o kształcie systemu. Trzeba również jasno powiedzieć, kto za wykonanie tej decyzji odpowiada. A są to politycy. Nie tylko rządowi, ale i opozycyjni! Powtórzmy: za wykonanie decyzji o kształcie ochrony zdrowia odpowiadają politycy i nikt inny, w szczególności nie lekarze! Wbrew obiegowej opinii nie istnieje nic takiego, jak lobby lekarskie. Społeczność lekarzy składa się ze zbyt wielu różnych grup interesów, by mogła skutecznie lobbować na rzecz określonych zmian. Jednocześnie politycy niezależnie od opcji, mając wpływ na media, potrafią – i robią to skutecznie od lat – wpływać na opinię publiczną, oskarżając środowiska lekarskie o wszystkie grzechy świata. Podałem już przykład działania mediów przeciw rezydentom, którzy są trudnym przeciwnikiem. Całe środowisko można oczernić znacznie łatwiej, bo – oczywiście – są lekarze, którzy mają różne grzechy na sumieniu i można je wykorzystać w kampanii przeciw całemu środowisku. Być może można by powiedzieć, że jest lobby profesorskie, ale trzeba być ostrożnym, bo na pewno nie wszyscy profesorowie są w nim zaangażowani. Jedno wątpliwości nie ulega: za kształt ochrony zdrowia odpowiadają rządzący. Nie tylko obecnie rządzący – ale wszyscy rządzący po kolei. To od nich należy wymagać zapewnienia należytej opieki zdrowotnej, skoro to oni dziś odpowiadają za zasady jej działania. To oni dysponują środkami finansowymi i to oni kształtowali prawo od ćwierćwiecza. Nawet jeśli przyjmiemy, że jakieś lobby wpływało na system, to i tak odpowiedzialność spoczywa na rządzących! Jeżeli dziś marszałek Karczewski i minister Radziwiłł, odsądzają od czci i wiary lekarzy, którzy wycofali zgody na pracę ponad unormowany kodeksem czas pracy, poprzez wycofanie zgody na tzw. opt-out, to zwalają winę za swoją ( i swoich poprzedników) nieudolność, na dzisiejszych rezydentów. Tak jak przerzucają biedę, na niższy szczebel, tak w tym wypadku przerzucają niżej odpowiedzialność za swoje własne czyny! Ale prawda jest taka, że skoro wzięli na siebie odpowiedzialność za to, jak działa system, poprzez jego uporczywe centralizowanie, to odpowiadają też za to, ilu pracowników w tym zcentralizowanym systemie pracuje, odpowiadają za ich wynagrodzenia, za to jakimi ci pracownicy dysponują siłami i środkami w celu leczenia pacjentów i tak dalej i tak dalej! Tak jak za ceny leków i listy refundacyjne też odpowiadają oni, a nie farmaceuci. To oni odpowiadają za to, że młodzi lekarze wyjeżdżają za granicę, bo to oni tworzą warunki pracy w Polsce! Rząd, który steruje rynkiem centralnie, całkowicie za ten obszar rynku odpowiada! Zasada jest prosta: tyle odpowiedzialności, ile władzy!
Co więc należy zrobić?
Nie da się, a już na pewno ja nie potrafię udzielić prostej odpowiedzi i recepty, jak powinniśmy w Polsce zorganizować ochronę zdrowia. To jest decyzja, którą musi podjąć społeczeństwo po uczciwej kampanii informacyjnej. Jestem natomiast w stanie powiedzieć, od czego należy zacząć.
Otóż nie ulega najmniejszej wątpliwości, że należy zacząć od rzetelnej oceny potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Nie widzę żadnego problemu, by na podstawie danych statystycznych zgromadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia ustalić – z możliwie dużą dokładnością - ile procedur refundowanych obecnie przez Fundusz musimy przeprowadzić w ciągu roku.
Następnie musimy stworzyć jawny koszyk świadczeń gwarantowanych i zapewnić fundusze na jego realizację. Tak jak w każdej polisie ubezpieczeniowej, klient – w tym wypadku ubezpieczony obywatel – musi mieć jasność: co, kiedy, za ile i komu się należy. Nie ulega wątpliwości, że w koszyku muszą znaleźć się procedury ratujące życie. Do ustalenie na drodze konsultacji społecznych pozostaje, co oprócz tych procedur powinno się w koszyku znaleźć. Bardzo ważne jest, aby wszystkie procedury zostały rzetelnie wycenione i – uwaga – to mają być ceny rynkowe! Jeżeli już będzie wiadomo jakie procedury są w koszyku, i jakie są ich koszty, musimy zapewnić odpowiedni budżet. I tak długo odejmować procedury (oczywiście poza tymi ratującymi życie!) z koszyka świadczeń gwarantowanych, lub dodawać pieniędzy do budżetu, aż koszyk i budżet zostaną zbilansowane.
Podsumowanie.
Na koniec chciałbym w kilku zdaniach streścić jeszcze raz moją własną opinię na temat problemu organizacji ochrony zdrowia.
Ochrona zdrowia to dobro. Nie prawo.
Podmioty działające w szeroko rozumianej ochronie zdrowia muszą działać w ramach gospodarki rynkowej (nie mylić z wolnorynkową!), rozumianej jako gospodarka szanująca – i to z przymusu – prawa ekonomii! To nie znaczy, że ludzie nie mający pieniędzy mają umierać z braku dostępu do lekarza. To tylko znaczy, że należy zdać sobie sprawę z nieuchronnego wpływu praw ekonomii na wszelkie gospodarcze działanie człowieka, w tym te, które odbywają się w ochronie zdrowia. Prawa ekonomii, które nieodwołalnie regulują produkcję i dystrybucję dóbr i świadczenie usług – każdych dóbr i każdych usług – będą miały wpływ również na usługi medyczne i w ogóle na ochronę zdrowia! Nie można zawracać Wisły, ani kijem, ani pałką, ani czymkolwiek innym, bo próba odwrócenia praw ekonomii zawsze przyniesie opłakane skutki. Odwrócenie biegu rzeki też niby gdzieś pomoże, a w innym miejscu sprowadzi susze i nieszczęście.
Reformę trzeba zacząć od ustanowienia zbilansowanego finansowo koszyka świadczeń gwarantowanych. W dalszym etapie konsultacji należy rozstrzygnąć o formie systemu – czy ma on być centralnie finansowany, jak w Wielkiej Brytanii, czy ma mieć formę systemu niemieckiego z dużą ilością konkurujących ze sobą ubezpieczalni. Niezależnie od wybranego systemu, każdy ubezpieczony musi mieć możliwość wglądu w polisę ubezpieczenia zdrowotnego, szczegółowo określającą obowiązki ubezpieczyciela.
Ludzie, którzy z różnych powodów znajdą się poza systemem, powinni mieć zapewnione bezpieczeństwo leczenia poprzez zabezpieczenie środków na wykup prawa do opieki zdrowotnej dla nich. Czy to bezpośrednio, czy też poprzez ich ubezpieczenie, jednak – poza procedurami ratującymi życie – powinny istnieć niewielkie różnice, promujące tych, którzy system utrzymują.
Za system ochrony zdrowia odpowiadają ci, którzy mają władzę. Czyli nie rezydenci, ale rządzący.
Czemu miałbym mieć rację?
I już zupełnie na sam koniec chcę odpowiedzieć na pytanie, które być może zadają czytelnicy:
Czemu niby mamy słuchać akurat tego faceta? Jaki mandat ma, by się tutaj mądrzyć?
Szanowni Państwo! Są dwa powody, dla których ośmielam się głosić publicznie moje opnie. Pierwszy wynika z tego, gdzie pracowałem, a drugi z tego, gdzie nie pracuję. Moje doświadczenia i wiedza na temat organizacji ochrony zdrowia wynika z czystej praktyki. Z dwudziestu kilku lat pracy we wszystkich prawie dziedzinach chirurgii, w ostrym dyżurze, w tzw. normalnej ordynacji oddziału, czyli w tym, co na oddziale chirurgii ogólnej dzieje się w czasie zwykłych godzin pracy, w szpitalu miejskim, powiatowym i w klinice, w poradni chirurgicznej, w systemie ubezpieczeń społecznych, jak i w komercyjnej części lecznictwa, wśród bogatych i biednych, wśród ubezpieczonych i nieubezpieczonych, a także dodatkowo, komercyjnie ubezpieczonych pacjentów.
Ma również duże znaczenie to gdzie obecnie nie pracuję. Otóż prawie w ogóle nie pracuję w publicznej ochronie zdrowia, jak to się mówi „na fundusz”, czyli w jednostkach mający kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Ja dziś pracuję prawie wyłącznie w sferze komercyjnej. A skutkuje to tym, że im gorzej będzie się działo w publicznej ochronie zdrowia tym ja, w prywatnej, będę miał lepiej. A więc starając się wpłynąć na poprawę sytuacji, działam wbrew własnym interesom finansowym.
Jeżeli, dzięki uprzejmości Redakcji Gazety Finansowej miałem niepowtarzalną, choć zapewne niewielką szansę, by w minimalnym stopniu wpłynąć na życie społeczne, to muszę ją wykorzystać najlepiej jak umiem! Muszę zrobić wszystko, by przekazać jak największemu gronu czytelników swoje zdanie licząc, że okaże się ono przydatne.
Lech Mucha
Tekst został opublikowany w Gazecie Finansowej
Komentarze