Pressje Pressje
1657
BLOG

Jak usprawnić działanie polskiego systemu opieki zdrowotnej?

Pressje Pressje Gospodarka Obserwuj notkę 4

Stwierdzenie nieefektywności działania polskiego systemu zdrowia jest punktem wyjścia w raporcie „Improving the Health-Care System in Poland”, który opublikowała Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD). Niewydolność służby zdrowia spowodowana jest niedoborem personelu medycznego, przestarzałą infrastrukturą, brakiem specjalistycznego sprzętu medycznego oraz niedofinansowaniem placówek zdrowotnych. Spowolnienie gospodarcze i niekorzystne zmiany demograficzne, szczególnie starzenie się społeczeństwa, mogą w najbliższych latach przyczynić się do dalszego pogłębienia kryzysu polskiej służby zdrowia.

Głównym czynnikiem, który destabilizuje system opieki zdrowotnej, jest sposób, w jaki reguluje się w Polsce działanie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Zgodnie z obowiązującymi zasadami lekarze pierwszego kontaktu wynagradzani są przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie tzw. stawki kapitacyjnej. Ostateczna wysokość płatności, jakiej dokonuje NFZ, jest równa iloczynowi stawki kapitacyjnej i liczby pacjentów zapisanych do danego lekarza. Istotą wspomnianego rozwiązania jest rozliczanie samej gotowości do świadczenia usług w ramach POZ. Przyjęty w Polsce model charakteryzuje się zatem brakiem powiązania wysokości opłaty za usługi świadczone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej z ich faktyczną ilością i jakością. Dodatkowo ustalenie stawki kapitacyjnej na niskim poziomie prowadzi do zjawiska masowego odsyłania pacjentów do lekarzy specjalistów. Tym samym opieka zdrowotna przenoszona jest z najtańszego poziomu POZ do droższych segmentów, w których oferuje się specjalistyczne usługi medyczne. Wspomniane zjawisko potęgowane jest niedoborem lekarzy pierwszego kontaktu. Zgodnie z rekomendacjami OECD Polska powinna podjąć większy wysiłek na rzecz szkolenia personelu medycznego. Zmiana zasad zawierania umów między świadczeniodawcami POZ a NFZ oraz zwiększanie ogólnej liczby praktykujących lekarzy i pielęgniarek mogą poprawić efektywność działania podstawowej opieki zdrowotnej jako filtra dostępu do usług specjalistycznych.

Niedobór personelu medycznego wykonującego usługi w ramach podstawowej opieki zdrowotnej jest w rzeczywistości wycinkiem szerszego problemu systemowego. Polska, w porównaniu z innymi krajami należącymi do OECD, charakteryzuje się niskim wskaźnikiem ogólnej liczby lekarzy i pielęgniarek w przeliczeniu na 1000 mieszkańców. Dla porównania: na 1000 mieszkańców Polski przypada 2 lekarzy i 6 pielęgniarek, podczas gdy w najlepiej rozwiniętych krajach wskaźniki te są dwukrotnie wyższe (Dania, Belgia, Holandia). Wpływ na obecną sytuację miała akcesja Polski do Unii Europejskiej. Otwarcie rynków pracy w krajach UE, które stopniowo następowało po 2004 roku, skutkowało częściowym odpływem personelu zatrudnionego w polskiej służbie zdrowia do pracy poza granicami kraju. Zgodnie z danymi przedstawionymi przez OECD tylko w 2011 roku 8,2 tys. lekarzy, 13,5 tys. pielęgniarek i 850 dentystów otrzymało zaświadczenia potwierdzające kwalifikacje do podjęcia pracy w krajach Unii Europejskiej. Powstrzymanie emigracji polskiego personelu medycznego może nastąpić dzięki dalszym podwyżkom płac w służbie zdrowia. Jak podano w opracowaniu OECD, średnie wynagrodzenie w sektorze zdrowotnym w Polsce wzrosło z poziomu 78 procent średniej płacy krajowej w 2004 roku do 93 procent w 2008 roku. Ponadto dalszy wzrost wynagrodzeń w służbie zdrowia mógłby stać się zachętą do podejmowania studiów na kierunkach medycznych.

Bezpośrednią konsekwencją niedoboru lekarzy i sprzętu medycznego jest długi czas oczekiwania na wykonanie specjalistycznych usług medycznych świadczonych w ramach publicznej opieki zdrowotnej. Z informacji przedstawionych przez OECD wynika, że w Polsce najdłużej czeka się na wizytę u kardiologa, okulisty, onkologa i ortopedy. W przypadku niektórych schorzeń długi czas oczekiwania na wizytę u specjalisty przyczynia się do trwałego pogorszenia stanu zdrowia chorego. Z kolei problem niedostatecznej ilości sprzętu diagnostycznego jest szczególnie widoczny w leczeniu nowotworów. Dostępność urządzeń służących do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego jest trzykrotnie mniejsza od średniej w krajach OECD. Długie kolejki do lekarzy są jednym z czynników, które sprawiają, że blisko 15 procent mieszkańców Polski będących w wieku powyżej 16 lat nie zaspokaja swych potrzeb związanych z opieką medyczną. Szansy na częściowe usprawnienie funkcjonowania publicznego sektora opieki zdrowotnej w Polsce autorzy omawianej publikacji upatrują w programie „e-Zdrowie”. Istotą wspomnianego projektu jest wdrożenie rozwiązań informatycznych do jednostek służby zdrowia. Rozwiązania te mają obejmować m.in. utworzenie zintegrowanej bazy danych będącej źródłem informacji o historii leczenia pacjentów, a także wprowadzenie usług telemedycznych oraz e-recept. Powyższe działanie można uznać za pożądane szczególnie ze względu na wzrastający popyt na usługi medyczne. Roczna liczba konsultacji lekarskich w przeliczeniu na jednego mieszkańca wzrosła w Polsce z 5,3 w 1999 roku do 6,8 w 2008 roku.

Formalnie trudności z dostępem do specjalistycznych usług medycznych świadczonych przez lekarzy dotykają w równym stopniu wszystkie grupy dochodowe. W praktyce jednak wykształcone przez lata mechanizmy omijania kolejek powodują dyskryminację najuboższych osób. Podstawowa praktyka, na którą zwrócono uwagę w opracowaniu OECD, to odbywanie płatnych wizyt w prywatnych gabinetach lekarzy zatrudnionych w publicznych placówkach służby zdrowia. Na ogół konsekwencją takiej wizyty jest wykonanie specjalistycznej usługi medycznej w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej z pominięciem oficjalnej kolejki. Powyższy mechanizm jest najczęstszym sposobem korumpowania lekarzy. Naglącą kwestią jest zatem zwiększenie kontroli nad listami osób oczekujących na wykonanie usług medycznych. Warto zauważyć, że w powszechnej opinii zjawisko przekupstwa dotyka w największym stopniu środowisko polityków i lekarzy. Potwierdza to wynik ankiety przeprowadzonej w maju 2010 roku przez Centrum Badania Opinii Społecznej, w której 87 procent respondentów oceniło zjawisko korupcji jako główny problem polskiej służby zdrowia.

Szczególne miejsce w omawianym opracowaniu OECD zajmuje analiza sytuacji finansowej publicznych placówek służby zdrowia. Jak wskazano, kłopoty finansowe są najtrwalszym problemem polskiej opieki zdrowotnej. Skarb państwa przejmował zadłużenie jednostek służby zdrowia na przełomie lat 1994/1995 oraz w 1997 i 1998 roku. Obecnie wymagalne zadłużenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (tzw. SPZOZ-ów, którymi obecnie w większości są szpitale) wynosi 2,5 miliarda złotych. Przyczyną ich słabej kondycji finansowej jest sposób zawierania umów z Narodowym Funduszem Zdrowia. W zamyśle kontraktowanie świadczeń zdrowotnych miało pozwalać na kontrolę ich podaży. Niemniej w ostatnich latach NFZ skłaniał się ku refundacji usług wykonywanych ponad zakontraktowaną ilość. W efekcie świadczeniodawcy zaczęli brać za pewnik zwrot kosztów usług świadczonych ponad ustalony limit. Działanie takie prowadziło do utrwalania nieefektywnego sposobu zarządzania wykonaniem zakontraktowanych usług medycznych.

Kolejnym czynnikiem generującym długi szpitali publicznych jest niejasny podział kompetencji między Narodowym Funduszem Zdrowia a organami założycielskimi SPZOZ-ów, którymi w większości przypadków są jednostki samorządu terytorialnego. Obecnie NFZ nie jest zobligowany do finansowania inwestycji w szpitalach. Z kolei samorządy nie dysponują środkami, które można by przeznaczyć na rozwój infrastruktury zdrowotnej. W rezultacie szpitale, kupując sprzęt medyczny i remontując oddziały, konsekwentnie akumulują zadłużenie. Podstawowym działaniem podejmowanym w celu usprawnienia funkcjonowania szpitali jest ich komercjalizacja. Proces ten polega na przekształceniu placówek działających dotychczas w formie SPZOZ-ów w spółki prawa handlowego. Sama możliwość przekształcenia formy organizacyjno-prawnej szpitala istniała w Polsce przed 2009 rokiem. Niemniej wraz z uruchomieniem tzw. „Planu B” pojawiła się wyraźna zachęta do przeprowadzenia komercjalizacji. Tą zachętą było wsparcie środkami z budżetu państwa skierowane do samorządów, które zdecydowały się przekształcić podległe im szpitale w spółki kapitałowe. Proces przekształcenia miał przy tym charakter dobrowolny. Istotna zmiana nastąpiła wraz z wejściem w życie w lipcu 2011 roku Ustawy o działalności leczniczej. Zgodnie z nią począwszy od stycznia 2012 roku placówki, które dotychczas nie zostały przekształcone w spółkę prawa handlowego, będą zobligowane do pokrycia ujemnego wyniku finansowego we własnym zakresie. W przeciwnym wypadku organy założycielskie takich SPZOZ-ów będą musiały je zlikwidować lub przekształcić w spółkę. Jak wskazują autorzy opracowania OECD, naglącą kwestią staje się przeprowadzenie szczegółowej ewaluacji działania skomercjalizowanych szpitali.

Przy ocenie działania polskiego systemu opieki zdrowotnej szczególną uwagę należy zwrócić na ogólną wartość środków pieniężnych przeznaczanych na leczenie. Współcześnie całkowite fundusze wydawane na opiekę zdrowotną w Polsce kształtują się na poziomie 7,4 procent PKB. Wśród krajów OECD mniej wydaje się tylko w Meksyku, Turcji, Korei Płd. i Estonii. Konieczność zwiększenia finansowania opieki zdrowotnej w Polsce wynika bezpośrednio z wydłużania się długości życia mieszkańców naszego państwa i postępującego procesu starzenia się społeczeństwa.

Komentarz

W grudniu 2011 roku Najwyższa Izba Kontroli opublikowała raport zawierający ocenę działania szpitali posiadających status spółki kapitałowej. Wynika z niego, że przekształcone szpitale nadal generują straty. Dodatkowo w trakcie kontroli stwierdzono szereg nieprawidłowości. Cztery spośród kontrolowanych jednostek samorządowych (w Płocku, Rawiczu, Pleszewie i Wieruszowie) przekazały spółkom kapitałowym prawo własności do nieruchomości, których wartość szacuje się na 97 milionów złotych. Upadłość tych spółek będzie równoznaczna z utratą bazy do wykonywania usług medycznych. W niektórych przypadkach kontrola wykazała niegospodarność – zaniżanie opłat za nieruchomości wydzierżawione spółkom prywatnym.

Ponadto NIK wyraźnie stwierdziła, że kondycja finansowa szpitali mających formę spółki kapitałowej, w których odnotowano zyski, zależy przede wszystkim od dostosowania struktury lecznictwa do potrzeb zdrowotnych, sposobu organizacji pracy i racjonalnego dysponowania zasobami. Przeprowadzenie powyższych zmian nie wymaga jednak przekształceń na płaszczyźnie prawnej.

Po zmianie formy organizacyjno-prawnej szpitale nadal świadczą usługi na podstawie kontraktów zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Równocześnie wykonują także usługi prywatne. W związku z powyższym w przekształconych placówkach notuje się wydłużenie czasu oczekiwania na usługi finansowane ze środków publicznych.

Reasumując, sama komercjalizacja szpitali nie pozwoli usprawnić ich funkcjonowania. Działaniem koniecznym jest zmiana metod zarządzania jednostkami świadczącymi usługi zdrowotne. W dłuższej perspektywie czasowej znaczne podniesienie jakości publicznej opieki zdrowotnej wymagać będzie zaangażowania większych środków finansowych (tym samym będzie to wymagało podniesienia składki zdrowotnej).

 

Konrad Podkul, młodszy analityk Zespołu Ekspertów KJ

tekst do pobrania w wersji pdf na stronie eksperci.kj.org.pl

Pressje
O mnie Pressje

Wydawca Pressji Strona Pressji www.pressje.org.pl Poglądy wypowiadane przez autorów nie stanowią oficjalnego stanowiska Pressji, stanowisko Pressji nie jest oficjalnym stanowiskiem Klubu Jagiellońskiego, a stanowisko Klubu Jagiellońskiego nie jest oficjalnym stanowiskiem Uniwersytetu Jagiellońskiego. Stanowisko Uniwersytetu Jagiellońskiego nie jest oficjalnym stanowiskiem autorów.

Nowości od blogera

Komentarze

Inne tematy w dziale Gospodarka