Zastanawia mnie jeden z przepisów przywołany przy okazji analiz krytycznych projektu raportu końcowego MAK. Otóż na stronie 75/76 uwag polskich do projektu tego raportu podano, że "załoga działała zgodnie z zapisami Regulaminu Lotów z 2006 roku" i zacytowano odpowiednie paragrafy z tego regulaminu (podkreślenia moje).
Paragraf 19, punkt 24:
W czasie lotu na prostej do lądowaniadowódca lotu statku powietrznego obowiązany jest przerwać zniżanie:
1) na komendę lotniskowego organu Sterowania Ruchem Lotniczym LUB
2) w przypadku niedokładnego obliczenia do lądowaniai niemożliwości jego poprawienia LUB
3) w przypadku pojawienia się w pobliżu statku powietrznego albo na Drodze Startowej (polu startowym) przeszkody zagrażającej bezpieczeństwu lądowania LUB
4) w przypadku osiągnięcia Warunków Minimalnych(zgodnie z par. 23, ust 16) i nieustalenia pewnego wzrokowego kontaktu z terenem, niezbędnego do kontynuowania podejściaLUB
5) gdy warunki lotu lub zjawiska pogody nie gwarantują bezpiecznego lądowania
i zgodnie z decyzją dowódcy statku powietrznego wykonać powtórny manewr podejścia do lądowania lub odejść na lotnisko zapasowe.
Paragraf 23, punkt 16
"Podczas podejścia do lądowania pilota obowiązują te warunki minimalne, których ograniczające działanie wystąpi najwcześniej.
Przyglądając się tym dwóm paragrafom, zastanawiam się jakim cudem piloci mogli jednocześnie działać zgodnie z zapisami Regulaminu Lotów skoro jednocześnie nie wykonywali zaleceń paragrafu 19 punkt 24 zawartego w tym regulaminie ???
Rozbierając podpunkt 24 paragrafu 19 na czynniki pierwsze, dowiadujemy się, że:
- dowódca SP jest OBOWIĄZANY przerwać zniżanie jeżeli zostanie spełniony jeden lub więcej wymienionychwarunków, świadczy o tym spójnik logiczny LUB pomiędzy warunkami.
- w zdaniu definiującym działanie obowiązkowe, nie podano wysokości przerwania zniżania CZYLI, że moment przerwania jest zdefiniowany wyłącznie momentem spełnienia jednego lub więcej warunków wymienionych w podpunktach 1 do 5, a to oznacza, że pilot wcale nie musi zniżyć się do wysokości decyzyjnej, by te punkty zaczęły działać (no chyba, że to jest bardzo nieprecyzyjny przepis).
- w podpunkcie 2 powiedziano "w przypadku niedokładnego obliczenia do lądowania"
Zastanawiam się JAK PILOCI MOGLI WYKONAĆ DOKŁADNE OBLICZENIA DO LĄDOWANIA, skoro, jak wiemy,
- karta podejścia była mało czytelna - o czym załoga wiedziała, a dane na niej dotyczyły innej ścieżki,
- na lotnisku była mgła i nie było możliwości kontroli wzrokowej podejścia -o czym załoga wiedziała
- na lotnisku nie było systemu ILS czyli fizykalnego sygnału odniesienia, -o czym załoga wiedziała
- podawane przez FMS odległości są obciążone możliwym błędem +/- 0.1 mili morskiej (+/- 185m) -czego załoga powinna być świadoma
- wymagana precyzja ustawienia Tu154m na oś pasa (podana w instrukcji pilotażu) wynosi +/-1/4 szerokości pasa czyli w Smoleńsku +/-12m - oczym załoga powinna wiedzieć
- w ciągu ostatnich 38 minut rozmów nie ma jakichkolwiek rozmów dotyczących ustalania parametrów zniżania samolotu na podejściu czy w ogóle rodzaju podejścia. W szczególności nie pada nigdzie wartość prędkości opadania wymaganej do utrzymania przyjętego kąta nachylenia ścieżki (już mniejsza o to czy tek z karty czy innej przyjętej).Wartość ta powinna być znana wszystkim członkom załogi, by mogli ją kontrolować na swoich przyrządach.
Co więcej, w żadnym podanym przez instrukcję momencie lotu, nie pada żadna informacja dotycząca tego ważnego parametru lotu.
Z punktu 2 by wynikało, że dowódca powinien natychmiast przerwać zniżanie (jeżeli w ogóle je rozpoczął), bo nie miał wystarczających danych do PRECYZYJNYCH obliczeń i to obliczeń do lotu z zachowaniem maksymalnych warunków bezpieczeństwa (Prezydent na pokładzie).
W podpunkcie 4, zastanawiam się czy minima do lądowania: pilota, lotniska i samolotu podpadają pod Warunki Minimalne. Z różnych informacji wiemy, że do lądowania muszą być wszystkie trzy minima JEDNOCZEŚNIE, a z podanych wartości wiemy, że:
- minimum dowódcy przy tak wyposażonym lotnisku wynosiło 1200m widoczności na pasie
- minimum samolotu przy tak wyposażonym lotnisku wynosiło 1200m widoczności na pasie
- minimum lotniska dla samolotów wielkości Tu154m wynosiło 1000m widoczności na pasie
łącząc to razem wychodzi, że minimalną wartością widoczności na pasie było wtedy 1200m.
Jak więc to się ma do wartości 400m widoczności podawanej do samolotu Tu154m: z Minska, z lotniska w Smoleńsku (obsługa), z lotniska w Smoleńsku (załoga Jaka), które to wszystkie informacje DOTARŁY DO DOWÓDCY, a niektóre nawet osobiście potwierdził. ??
W podpunkcie 5, jest mowa "gdy warunki lotu lub zjawiska pogody nie gwarantują bezpiecznego lądowania" !
Jak uzasadnić, że widoczność 400m (a nawet 200m jeżeli liczyć ostatnią informację z Jaka40) i podstawy chmur (wg informacji z Jaka40, 4 minuty przed katastrofą) GRUBO PONIŻEJ 50m (a nawet jeżeli 50 metrów, jak przekazał drugi pilot dowódcy) TO WARUNKI GWARANTUJĄCE BEZPIECZNE LĄDOWANIE?
Do tego informacja o podstawach chmur na poziomie 50m w połączeniu z informacją o wysokości decyzyjnej 100m wyczerpywała JUŻ NA WEJŚCIU drugą część podpunktu 4:
" i nieustalenia pewnego wzrokowego kontaktu z terenem, niezbędnego do kontynuowania podejścia",
ponieważ na wysokości decyzyjnej dowódca nie miał szansy zobaczenia ziemi, warunku koniecznego do ewentualnego dalszego zniżania (tj. nie miałby szansy uzyskać zezwolenia na lądowanie "posadku razrieszaju" (zezwalam na lądowanie), bo nie mógłby powiedzieć "połasu wiżu" (widzę pas)).
W instrukcji samolotu TU154m, jest dodatkowo powiedziane, że jeżeli w czasie schodzenia na pas z wysokości decyzyjnej, pilot straci kontakt wzrokowy z ziemią, TO MA ZAINICJOWAĆ MANEWR ODEJŚCIA NA DRUGI KRĄG.
Jak wynika z powyższego, to na podstawie paragrafu 19, p. 24 i podpunktów 2, 4 i 5, dowódca był obowiązany przerwać zniżanie TUŻ po jego rozpoczęciu (o ile w ogóle je rozpoczynać w tamtych warunkach), bo informacje jakie posiadał wypełniały większość podpunktów warunkowych zaprzestania zniżania.
Ogólnie rozpoczęcie zniżania w tamtych warunkach i tamtym czasieBYŁO BEZ SENSU, chociażby z powodu, że na podstawie posiadanych informacji NA LOTNISKU NIE BYŁO WARUNKÓW GWARANTUJĄCYCH BEZPIECZNE LĄDOWANIE, więc podejście w tym czasie było stratą czasu i paliwa.
*********************************************************************************
Kolejna sprawa, to procedury działań załogi w okolicach wysokości decyzyjnej.
Otóż, wg instrukcji obu typów samolotów na jakich latali członkowie załogi rozbitego samolotu (Tu154m i Jak40), procedura w okolicach wysokości decyzyjnej wygląda tak (dla wysokości decyzyjnej 100m dla uproszczenia opisu):
UWAGA:
PONIŻEJ SĄ WYSOKOŚCI CIŚNIENIOWE POKAZUJĄCE POŁOŻENIE SAMOLOTU WZGLĘDEM WYSOKOŚCI PROGU PASA LOTNISKA
130m-> Nawigator (na Jak40 mechanik) mówi "Decyzja" (w wersji rosyjskiej "Ocjenka")
W przedziale wysokości 130m do 100mdowódca: ocenia sytuację, podejmuje decyzję I OGŁASZA DECYZJĘ jedną z komend "Lądujemy" albo "Odchodzimy".
Jeżeli padła komenda "Odchodzimy", to dowódca NATYCHMIAST rozpoczyna procedurę odejścia.
100m-> Nawigator (na Jak40 mechanik) mówi "Wysokość decyzyjna"
Jeżeli DO osiągnięcia wysokości decyzyjnej dowódca nie podał jednej z komend: "Lądujemy" albo "Odchodzimy", to drugi pilot podaje komendę "Odchodzimy" i natychmiast rozpoczyna procedurę odejścia.
Tylko w przypadku gdy dowódca uprzednio podał komendę "Lądujemy", drugi pilot nie może rozpocząć odejścia bez dodatkowej komendy dowódcy.
Jeżeli rozpoczęto procedurę odejścia (niezależnie od tego kto ją zainicjował), to pierwszą czynnością jest przestawienie dźwigni ciągu silników na ciąg startowy. Może to być wykonane:
- ręcznie (dowódca lub drugi pilot)
- serwomechanizmem automatu ciągu -> po naciśnięciu "uzbrojonego" wcześniej (PRZED ROZPOCZĘCIEM ZNIŻANIA) przycisku "Odejście" (UCHOD).
W OBU PRZYPADKACH, proces ten jest kontrolowany przez mechanika pokładowego, który po ustawieniu się dźwigni ciągu w położeniu startowym, ma zameldować:
"SILNIKI NA STARTOWYM. AUTOMAT CIĄGU WYŁĄCZONY(ta fraza występuje jeżeli używano automatu ciągu".
Dodatkowo w przypadku przestawiania dźwigni ciągu przez serwomechanizmy sterowane z automatu ciągu, mechanik w razie zacięcia się dźwigni, MA JE DOPCHNĄĆ RĘCZNIE, wraz z zameldowaniem jak wyżej.
Dodatkową "ciekawostką" jest to, że instrukcja samolotu Tu154m mówi, że odejście z użyciem przycisku "ODEJŚCIE" wykonuje się:
Podejścia na lotniskach z działającym systemem ILS:
- przy podejściu automatycznym NA KLAPACH 45°, dla innych położeń klapodejście ręczne
Podejście automatyczne- na kursie i ścieżce samolot jest utrzymywany przez autopilota ABSU-154-2, na podstawie sygnałów odchyłek od kursu i ścieżki z odbiornika sygnałów ILS - Kurs MP-70.
- przy podejściu półautomatycznym (dyrektywnym) NA KLAPACH 45° , dla innych położeń klapodejście ręczne
Podejście półautomatyczne (dyrektywne)- na kursie i ścieżce samolot jest utrzymywany przez pilota na podstawie wychyleń wskazówek przyrządów: PNP-1 i PKP-1, które są sterowane sygnałami z odbiornika ILS - Kurs MP-70
w pozostałych ustawieniach klap: 36° i 28° oraz przy podejściu ręcznym, odejście wykonuje sięRĘCZNIE.
Odejście ręczne:
1) Przestawić silniki na ciąg startowy -> Potwierdza mechanik "Silniki na startowym"
2) Operując sterem wysokości przejść z opadania na wznoszenie.
3) Podać komendę "Klapy 28" -> Wykonuje 2 pilot -> Nawigator kontroluje synchroniczność ruchu klap i melduje.
4) Po pojawieniu się dodatniej prędkości pionowej podać komendę "Schować podwozie" -> wykonują 2 pilot i
mechanik
5) Po schowaniu podwozia -> Komenda "Schować reflektory" -> wykonuje 2 pilot lub nawigator (jeżeli jest na pokładzie)
6) Po osiągnięciu prędkości Vpodejścia+40km/h -> komenda "Klapy 15" -> wykonuje 2 pilot
7) Po osiągnięciu prędkości Vpodejścia+60km/h -> komenda "Klapy 0" -> wykonuje 2 pilot
8) Po osiągnięciu prędkości 400 km/h na wysokości kręgu, zmniejsza się ciąg silników i podejmuje decyzję
co dalej: drugie podejście czy odlot na lotnisko zapasowe.
Z powyższych opisów (skrótowych) widać, że:
- podstawą do podjęcia decyzji o odejściu jest brak widoczności ziemi z przedziału decyzyjnego:
(130m do 100m w Smoleńsku)
- wydanie komendy "Odchodzimy" i rozpoczęcie odejścia przez dowódcę powinno mieć miejsce PRZED
osiągnięciem wysokości decyzyjnej czyli PRZED odczytem "100 metrów" w zapisie rozmów
- komenda jako sygnał synchronizujący pracę całej załogi, POWINNA BYĆ SŁYSZALNA WYRAŹNIE
- drugi pilot mówi "Odchodzimy" tylko w przypadku jeżeli do wysokości DECYZYJNEJ dowódca nie wydał jednej z komend "Odchodzimy" albo "Lądujemy"
- procedura nie przewiduje POTWIERDZANIA przez 2 pilota komendy dowódcy,
- procedura nie przewiduje CZEKANIA przez dowódcę na potwierdzenie od 2 pilota,
- procedura nie przewiduje OCZEKIWANIA na polecenie odejścia podane z ZIEMI, ono może przyjść ALE NIE MUSI (chociażby z prozaicznego powodu awarii łączności)
- z zapisu rozmów wynika, że nawigator pominął swoje kwestie "Decyzja" na 130m i "Wysokość decyzyjna" na 100m
- z zapisu rozmów wynika, że decyzja dowódcy (O ILE BYŁA) padła ponad 7 sekund ZA PÓŹNO,
- z zapisu wynika, że jeżeli choć trochę trzymano się procedury, to komenda dowódcy (O ILE BYŁA) nie została dosłyszana lub zrozumiana, co dało podstawę drugiemu pilotowi do ogłoszenia "Odchodzimy"
- jeżeli drugi pilot ogłosił "Odchodzimy", to jest możliwe, że to on mógł wykonywać początek procedury odejścia
- jeżeli drugi pilot powiedział "Odchodzimy" zgodnie z następstwem zależności proceduralnych, to powiedział to co najmniej 8 sekund za późno, jego "Odchodzimy" powinno paść tuż po odczycie "100 metrów"
- ktokolwiek powiedział "Odchodzimy", to nie rozpoczął procedury odejścia NATYCHMIAST jak nakazuje procedura,
- mechanik pokładowy:
-- nie zgłosił silników na startowym co może oznaczać, że NIE ROZPOCZĘTO ODEJŚCIA po komendzie,
-- nie zgłosił stanu awaryjnego, tj, pilot wcisnął "Odejście" a układ nie zareagował (a reaguje natychmiast, więc
czekanie 5 sekund, bez reakcji, to jakaś BAJKA), -> Tu wniosek, że nie użyto przycisku "Odejście".
-- nie zgłosił złamania procedury, tj., że powiedziano "Odchodzimy" a nie wdrożono tego.
Z powyższego można wnieść, że piloci co innego mówili a co innego robili, a reszta załogi wiedziała w czym rzecz, BO NIE REAGOWAŁA (mimo małej praktyki na TU154m, to jednak drugi pilot i nawigator nie byli początkującymi lotnikami, więc trudno przypuścić, że nie wiedzieli co się dzieje.
Z braku zgłoszeń o awarii czy problemów ze sterownością samolotu przy jednoczesnych odczytach wysokości DUŻO poniżej wysokości decyzyjnej (JAKKOLWIEK TA WYSOKOŚĆ BYŁA MIERZONA) przy braku zgody na lądowanie wynika, że piloci byli świadomi tego co robią chociaż nie przewidzieli skutków, najprawdopodobniej z powodu niedokładnej znajomości ukształtowania terenu w końcówce podejścia.
Sądząc ze sposobu mówienia w końcówce (po odczycie "100 metrów"), to załoga była nieświadoma, że w dole przed nimi jest WĄWÓZ O DWÓCH ZBOCZACH, a podejście było, wg nich, nad OBNIŻENIEM czyli czymś o jednym zboczu - opadającym.
O obniżeniu mówił w rozmowach drugi pilot, który nigdy nie był na tym lotnisku, a dowódca właściwie nie miał sprecyzowanego zdania co jest w końcówce. Źródłem tego fatalnego w skutkach błędu w ocenie terenu mogły być:
- brak zarysu terenu na podejściu na karcie podejścia,
- działanie radiowysokościomierza pokazującego OSTENTACYJNIE, zawieszeniem ruchu wskazówki, zbocze opadające WĄWOZU ale sumiennie ukrywające drugie zbocze, w stronę lotniska, pod postacią lekko przyspieszonego jej opadania, co łatwo przeoczyć jeżeli nie jest się na to uczulonym.
Do tego ruch wskazówki i miejsce zatrzymania zależy od kąta podejścia i położenia ścieżki zejścia nad zboczem.
- złudzenie optyczne wynikające z dużego kąta patrzenia na teren z szybko lecącego samolotu, co spłaszcza optycznie teren,
można powiedzieć, że wskazania radiowysokościomierza i widok za oknem wzajemnie się "uwiarygodniały" tworząc w pamięci pilota fałszywy obraz terenu (dowódca leciał 3 dni wcześniej jako drugi pilot - mając możliwość krótkiej obserwacji terenu (ok 28 sekund) przez boczne okienko. Ten czas był dzielony na obserwację przyrządów, więc możliwe, że mało patrzył za okno i nie przyjrzał się terenowi.
Jeżeli dobrze myślę, to piloci usiłując zejść pod chmury ~ 50m nad ziemią, zupełnie niechcący weszli na kurs kolizyjny ze zboczem podnoszącym się w stronę lotniska, Z KTÓREGO ISTNIENIA (A W KAŻDYM RAZIE WYSOKOŚCI TEGO ZBOCZA) NIE ZDAWALI SOBIE SPRAWY (jeden dowódca widział ten teren wcześniej i to bardzo krótko).
Być może nawet użycie radiowysokościomierza nie było przypadkowe, w założeniu miało dawać dokładniejsze odczyty ale jego użycie wskazuje właśnie na nieznajomość pionowego zarysu terenu.
Nie przypuszczam, żeby załoga wiedząc, że tam jest taki układ terenu ryzykowała takie niskie podejście i to jeszcze z użyciem RW, który nie pozwala rozróżnić poprawnie i SZYBKO poniższych stanów:
- samolot opada/wznosi się - teren jest równy
- samolot leci poziomo - teren wznosi się lub opada
- samolot opada/wznosi się - teren wznosi się lub opada
do tego skala RW jest nieliniowa, co na większych wysokościach ukrywa nierówności terenu nie ostrzegając obserwatora, że wskazania tego przyrządu mogą być zakłócane.
Nie przypuszczam też, by załoga świadoma istnienia przed nimi przeszkody terenowej, pozwoliła sobie na takie podejście bez żadnych wzajemnych ostrzeżeń.
Jak dla mnie, to wyjaśnieniem jest to, żeONI NIE WIEDZIELI, ŻE LECĄ W ZBOCZE, a jednocześnie polecieli w nie "własnoręcznie" i NIE WYKONUJĄC ODEJŚCIA ZGODNIE Z PROCEDURAMI.
Reszta, to były tylko skutki zbyt niskiego podejścia we mgle i nie reagowania na PULL UP systemu TAWS, który "widział" z pomiarów RW, co się dzieje (w szczególności widział nadmierną prędkość ZBLIŻANIA SIĘ DO GRUNTU (co nie jest TOŻSAME z prędkością opadania samolotu), na małej wysokości, spowodowaną sumowaniem się w miarę stałej prędkościopadania samolotu i zmiennej prędkości podnoszenia się terenu CZEGO PILOCI NIE WIDZIELI NA PRZYRZĄDACH POKŁADOWYCH)
Co do TAWS-a, to zwracam uwagę, że on rozróżnia dwa parametry ruchu samolotu:
- SINK RATE - szybkość "tonięcia" względem powietrza wyliczane ze zmian ciśnienia
- CLOSURE RATE - szybkość zbliżania się do terenu wyliczane z odczytów RW, co uwzględnia i ruch pionowy samolotu, i ruch pionowy terenu czyli
RZECZYWISTĄ ZMIANĘ POŁOŻENIA SAMOLOTU WZGLĘDEM RZECZYWISTEGO TERENU POD NIM, a nie względem sztucznego poziomu z (niedokładnej) mapy cyfrowej !!!!
PULL UP jest generowane na podstawie rzeczywistości a nie kartografii, najwyżej może być wyciszone jeżeli TAWS wie, że jest przed lotniskiem i samolot jest w konfiguracji do lądowania.
Wygenerowanie PULL UP oznacza, że TAWS wykrył niebezpieczną sytuację: nadmierna prędkość zbliżania się do ziemi przy małej odległości do niej I NALEŻY UCIEKAĆ W GÓRĘ (a już szczególnie jak się nie widzi terenu).
Ot taka jest moja wersja zdarzeń :|
PS Czy ktoś NIE CHCĄCY BARDZO LĄDOWAĆ:
- robiąc WYŁĄCZNIE rekonensans czyli podejście próbne,
- LECĄC WE MGLE,
- LECĄC Z DWA RAZY WIĘKSZĄ PRĘDKOŚCIĄ PIONOWĄ NIŻ NORMALNIE,
- WIEDZĄC, ŻE MA NA POKŁADZIE PREZYDENTA CZYLI OSTROŻNOŚĆ PRZEDE WSZYSTKIM,
OLEWAŁ BY 15 (o ile pamiętam) komunikatów PULL UP ???
Z tym pytaniem zostawię czytelników :))
