Anatomia patologii

Warto zawsze odczekać parę chwil, parę godzin, parę dni, bo to zawsze przybliża nas do sedna sprawy. Oczywiście końcowe zdanie będzie miał sąd, który rozważy fakty oraz ich prawną interpretację. Na dziś jedynym stwierdzonym faktem jest to, że dwa pociągi zderzyły się czołowo. Wszystko pozostałe wymaga ustalenia. Tak samo feralna medialnie zwrotnica, jak i procedury z nią związane. Tu już dochodzimy do przepisów prawa, regulaminów, instrukcji, zakresu obowiązków oraz do  stopnia w którym to wszystko było realne do wykonania.

 

Zawsze można stworzyć idealną instrukcję, której zapisy będą gwarantowały stuprocentowe bezpieczeństwo, ale zawsze to będzie tylko instrukcja.

Jako pracodawca kasjerki,  mogę zapisać w instrukcji  oraz w zakresie jej obowiązków,, że do jej powinności  poza rozliczeniem „kasy” należy dbanie o toaletę, wycieranie podłogi w miejscu pracy, czy też bezpośredni kontakt z ochroną. Ja mogę sobie napisać wszystko, a kandydatka na kasjerkę podpisze, albo nie. Nie podpisze, to będą inne co podpiszą.

 

Dziś zaś czytam:

Dyżurny ze Starzyn mówił na nagraniu, że nie działa zdalne sterowanie zwrotnicy i idzie przestawić ją ręcznie, żeby wpuścić pociąg na tor. Jego koleżanka z sąsiedniej stacji Sprowy wywołuje go po chwili przez radio, ale on nie odpowiada. Dyżurna zeznała, że sądziła, iż mężczyzna poszedł przestawić zwrotnicę.

No właśnie…

 

Jeżeli stworzono instrukcję, która jednocześnie, czyli w tym samym czasie obliguje dyżurnego do obsługi dwóch stanowisk , które wykluczają na jakiś czas pełnienie obowiązków na jednym z nich, to taka instrukcja jest zwykłą pułapką. Ktoś kto taką instrukcję zatwierdził wykazał się nie tylko brakiem wyobraźni ale i niewiedzą. Jest jeszcze trzecia możliwość: działał pod presją.

Jeżeli działał pod presją , to należy zadać sobie kolejne pytanie – dlaczego ?

Ewidentnym staje się to, że na tym stanowisku, przy tych rozwiązaniach dyżurny ruchu powinien mieć pomocnika. Wychodzi jak byk: tniemy koszta, bo inaczej się nie da. To zwyczajna presja, autocenzura czy też proste krycie własnego dupska.

 

Z jej zapisu wynika( zapis z taśmy- przyp. mój), że oboje dyżurni byli przekonani o tym, iż pociągi pojechały prawidłowymi torami. Prokuratura podejrzewa, że zgubiła ich właśnie ta pewność. W każdej chwili bowiem dyżurny ruchu może sam zatrzymać pociągi.

 

I to jest to o czym piszę. Zawsze była możliwość zatrzymania pociągu lub pociągów. Pytanie kolejne jednak brzmi: czy instrukcja nie nakładała zbyt wiele obowiązków wzajemnie się wykluczających na dyżurnych ruchu.  Z tego co dziś wiemy, można mieć poważne wątpliwości. Już samo „przekonanie wzajemne”  dyżurnych jest w świetle katastrofy błędem spowodowanym przez co najmniej dwuznaczne zapisy w  instrukcjach.

 Nie sądzę, by tę sprawę zamieciono pod dywan, bo było nie było to okazja dla ZZ, by wykazać się troską o pracowników, jak i podróżnych.

 

Przed euro 2012, to solidna karta przetargowa. ZZ mają swoje pięć minut – bez strajków i protestów mają okazję, by wymóc na rządzie realne działania w kwestii bezpieczeństwa na drogach żelaznych.

W interesie nas wszystkich. Szkoda tylko, że potrzeba było takiej katastrofy, by ta szansa zaistniała.