Katastrofa pod Szczekocinami - analiza

Salon żyje raczej katastrofami lotniczymi więc dla odmiany proponuję państwu analizę katastrofy kolejowej. Katastrofa ta jest tak dziwna, że trudno znaleźć jednoznaczną odpowiedź dlaczego popełniono prowadzące do niej błędy. Zanim więc przejdziemy do meritum chciałbym wprowadzić państwa w temat kolei, obowiązujących przepisów, praktyki i zastanowić się co powoduje, że kolej jest najbezpieczniejszym środkiem transportu w przeliczeniu na czas podróży (w przeliczeniu na odległość oczywiście lotnictwo wygrywa bezkonkurencyjnie).

Kolej w bardzo wielu aspektach jest podobna do lotnictwa. Przed wojną kolejarz to był bardzo prestiżowy zawód. Kolej traciła ten prestiż i z jakiegoś powodu dzisiaj maszynista postrzegany jest właściwie jak kierowca autubusu, czyli niezbyt prestiżowo. Lotnictwa ten proces na razie nie dotknął, pilot nadal w wielu kręgach oceniany jest jako niepopełniający błędów profesjonalista, ale chyba i to się zmienia. Dzisiaj czynnik ludzki jest tym, który powoduje większość katastrof lotniczych i dąży się generalnie do wyeliminowania ludzkiej decyzyjności z lotnictwa. Pilot staje się jedynie operatorem automatycznych urządzeń i zapewne prędzej czy później estyma tego zawodu upadnie.

Na początek chciałbym państwu zaprezentować inną moją notkę, która porusza aspekty bezpieczeństwa głównie w lotnictwie, ale dotyczy też pod pewnymi względami problemów kolei: http://jarkli.salon24.pl/643462,o-lataniu-dziur-w-serze-i-just-culture. Argumentuję w niej, że każda katastrofa to zgodnie z modelem Reasona zbieg wielu okoliczności i błędów.

Kolej w odróżnieniu od np. kierowania autobusem jest znacznie bardziej sformalizowana przepisami i wymaga znacznie więcej ogólnej wiedzy na temat prawa, przepisów, funkcjonowania systemów, a także praktyki. Dlatego według mnie jest bardzo podobna do lotnictwa. W odróżnieniu od pilota, maszynista pozbawiony jest aspektu planowania na wiele godzin do przodu. Decyzje podejmuje się tu i teraz. Decyzje te jednak muszą mieć umocowanie w szeregu instrukcji, a nieznajomość tych instrukcji, bądź niestosowanie się do nich, to droga do katastrofy.

O ile więc sama technika prowadzenia pociągu nie wydaje się trudna (współczesne pojazdy trakcyjne mają coś na wzór tempomatu, a także łatwy w obsłudze hamulec elektropneumatyczny) i właściwie mogłoby się tego nauczyć nawet dziecko, to bycie maszynistą to znacznie więcej, niż sama technika.

Niestety przez lata do kolei trafiali ludzie z przypadku. Z powodu niskich płac na kolei brakuje specjalistów. Często maszynistami i dyżurnymi ruchu zostają ludzie z przypadku, nieposiadający odpowiednich predyspozycji do wykonywania tego zawodu. Nie jest to oczywiście regułą, gdyż na kolei pracują też całe rzesze pasjonatów, dla których sama praca z pociągami jest wystarczającym wynagrodzeniem, i przykrywa ono niedogodności finansowe.

Żeby przekonać państwa, że maszynista to ktoś więcej, niż operator pociągu, podam dwa przykłady z życia wzięte. Maszynista musi być dobrym obserwatorem i musi przewidywać reakcje ludzi. Pociągu nie da się zatrzymać w miejscu. Jest w Warszawie taki przystanek kolejowy, gdzie zatrzymują się pociągi jadące do centrum miasta. Będą to zarówno pociągu szybkiej kolei miejskiej jak i regionalnego przewoźnika. Problem polega na tym, że zatrzymują się one przy różnych peronach, w zależności od tego skąd pociąg przyjeżdża (a nie dokąd jedzie). Oczywiście między peronami jest przejście podziemne, ale dość niewygodne. Pasażerowie przyzwyczaili się do takiego oto schematu. Czekają na peronie pierwszym i wypatrują nadjeżdżającego pociągu. Gdy widzą, że wjedzie on na peron drugi, ruszają tłumnie po torach na początku peronu kierując się na ten drugi peron. Wiedzą, że nie ma ryzyka, gdyż pociąg zatrzyma się przed końcem peronu.

Dwa tory wjazdowe i dwa perony. W ostatniej chwili pasażer jest w stanie dostrzec na który tor wjedzie pociąg.

Wyobraźmy sobie teraz, że prowadzimy pociąg służobowy, tj. nie zatrzymujący się na przystankach. Wpadamy w perony ze znaczną prędkością i nagle orientujemy się, że po torach przewala się pielgrzymka pasażerów przekonanych, że się zatrzymamy. A zatrzymać się już nie da... Maszynista musi mieć zmysł wyobraźni i dostrzegać tego typu niebezpieczne sytucje zanim się zdarzą. Musi być dobrym obserwatorem i niezłym psychologiem tłumu.

Inny przykład historii opowiedzianej mi przez znajomego maszynistę. Prowadził on EZT tj. elektryczny zespół trakcyjny (popularny pociąg pasażerski bez lokomotywy) składający się z dwóch jednostek. W pewnym momencie stwierdził spadek ciśnienia w układzie hamulcowym, co prędzej czy później doprowadziłoby do samoczynnego zatrzymania pociągu. Na pierwszej stacji wyszedł na zewnątrz i zaczął szukać problemu. Znalazł go w drugiej jednostce, a była to dziura w przewodzie hamulcowym przez którą uchodziło powietrze. Postanowił więc zakręcić zawór doprowadzający powietrze do drugiej jednostki i w ten sposób uszczelnić przewód. Pociąg nadawał się do dalszej jazdy, ale hamować można było tylko pierwszą jednostką. Co teraz? Otwieramy odpowiednią instrukcję i znajdujemy tam przelicznik porównujący masę hamującą pojazdu (czyli tą wyposażoną w hamulce) do masy całkowitej. Krótkie przeliczenie i z tabeli odczytujemy dozwoloną maksymalną prędkość w tej konfiguracji np. 50 km/h. Możemy więc jechać z pasażerami o ile nie przekroczymy tej prędkości. Jest jedno ale. Instrukcja mówi, że na taką jazdę wymagany jest rozkaz pisemy od dyżurnego ruchu. Maszynista nawiązał więc łączność z dyżurnym i poprosił o rozkaz. Dyżurny odpowiedział, że nie wie o co chodzi i żadnego rozkazu nie da. Sprawa rozbijała się o kolejnych dyżurnych i ich podwładnych podobno aż do naczelnego dyżurnego regionalnego. W tym czasie oczywiście do maszynisty dobijał się pracodawca dlaczego ten nie jedzie, skoro pociąg jest sprawny. Maszynista jednak się uparł, że nie pojedzie bo według przepisów musi mieć rozkaz i koniec. Pociąg ostatecznie zjechał jako służbowy bez pasażerów i bez rozkazu. Pracodawca długo się zastanawiał czy pracownika ukarać czy dać medal w efekcie nie zrobił nic.

Przykład ten pokazuje, że maszynista to ktoś znacznie więcej, niż operator pociągu. To osoba znająca się na taborze, a także na przepisach. To ostatnia instancja pilnująca bezpieczeństwa przewozu. To osoba, która powinna być kompetentna i asertywna. Przykład ten pokazuje też niestety, że na kolei wielu pracowników jest zwyczajnie niekompetentnych...

Zanim przejdziemy do analizy katastrofy omówię jeszcze pokrótce systemy zabezpieczeń na kolei. Już od początku istnienia kolei zauważono potrzebę takiego sterowania ruchem, aby uniemożliwić skierowanie dwóch pociągów na ten sam tor. Zwrotnice i semafory powinny więc być w jakiś sposób ze sobą sprzężone, aby nie można było ustawiać ich zupełnie dowolnie. W początkowej erze kolei realizowano to przez zestaw kluczy. Np. przełożenie zwrotnicy wymagało włożenia odpowiedniego klucza, a po jej przełożeniu wyciągało się inny klucz. Po ustawieniu zwrotnic otrzymany zestaw kluczy pozwalał podać odpowiedni sygnał na semaforze. Z czasem pojawiły się zwrotnice i semafory sterowane z nastawni przy pomocy dźwigni i cięgien, a logika zabezpieczeń realizowana była na nastawni. Do dzisiaj mamy działającą nastawnię w Kościerzynie, gdzie cała logika realizowana jest mechanicznie w ogromnym, dwupiętrowym bloku cięgien i dźwigni. Z czasem nastała era elektrycznego sterowania na przekaźnikach, a dzisiaj przechodzi się już na elektronikę.

Pojawiły się systemy zwrotne dające informację o stanie przełożenia zwrotnicy, a także zajętości toru. W dawnych czasach separowanie pociągów jadących po tym samym torze w jednym kierunku, wymagało budowy posterunków odstępowych z semaforem na każdy taki odstęp. Dzisiaj realizowane to jest już automatycznie poprzez tzw. blokadę samoczynną. Prymitywny system blokady wiedział, że tor jest zajęty, gdyż dowolny pojazd zwierał ze sobą elektrycznie obie szyny. Dzisiaj stosuje się już znacznie lepsze liczniki osi.

Wszystkie te zabezpieczenia powstały w takim samym celu jak w lotnictwie - aby ograniczyć ludzką decyzyjność i przez to zmniejszyć szanse popełnienia błędu. Teoretycznie pracując na nastawni nie jesteśmy w stanie skierować dwóch pociągów na ten sam tor, o ile nie zrezygnujemy z przynajmniej części zabezpieczeń. Czasem jednak taka konieczność się pojawia. Być może chcielibyśmy świadomie skierować dwa pociągi na jeden tor (np. lokomotywa jedzie pociągnąć zepsuty skład), albo zwyczajnie automatyka się zepsuła i trzeba ją obejść. W tym celu powstały rozkazy pisemne oraz sygnały zastępcze. Wypisując taki rozkaz, albo podając sygnał zastępczy nastawniczy może skierować pociąg na dowolny tor wbrew automatyce. To wielkie zagrożenie i ogromna odpowiedzialność.

Na początek proponuję państwu obejrzeć rekonstrukcję zdarzeń przygotowaną na bazie symulatora MaSzyna. Animacja nie jest mojego autostwa:

Akcja rozgrywa się na dwutorowym szlaku pomiędzy dwoma postęrunkami odgałęźnymi - Starzyny i Sprowa.

 

Źródło: Wikipedia

Pociąg Inter Regio "Jan Matejko" z Warszawy na posterunku Sprowa wjeżdża na linię kolejową 64, aby po zwrotnicach numer 5, 4 i 3 zając tor numer dwa czyli jego prawy (właściwy). Pociąg TLK "Brzechwa" z Przemyśla jedzie w przeciwnym kierunku torem numer dwa, jego lewym (niewłaściwym), gdyż tor numer 1 na odcinku do Sprowy jest zamknięty. Następnie na zwrotnicy numer 1 ma on zmienić kierunek i dalej już po torze pierwszym (prawym) kontynuować w kierunku na Starzyny. Pociągi więc miną się bezpiecznie na swoich prawych torach.

Stanowisko pracy dyżurnego na posterunku Sprowa, zdjęcia z oficjalnego raportu

Na posterunku Sprowa wszystko odbyło się rutynowo. Dyżurna utwierdziła przebieg z toru 2 na tor 1 i podała semafor zezwalający jazdę. Automatyka nie wykryła żadnych problemów i przebieg został utwierdzony, co widać na poniższym zdjęciu:

Tor 2KS zaznaczony na czerwono oznacza zajętość tego szlaku przez przejeżdżający TLK. Na zielono zaznaczono utwardzony szlak, kierujący pociąg na tor pierwszy 1SS. Zielony symbol na semaforze A oznacza zezwolenie na wjazd na zwrotnice (i dalej na szlak, gdyż posterunek ten nie ma semaforów wyjazdowych) i wyświetla sygnał S6:

To jest ograniczenie prędkości do 100 km/h na rozjazdach i dalej z maksymalną dozwoloną prędkością. Maksymalna prędkość szlakowa na tym odcinku to 120 km/h. 

W Starzynach wypadki potoczyły się nieco inaczej i do tej pory nie ma stuprocentowej pewności co się tak naprawdę się stało.

Pulpit kostkowy na stanowisku pracy dyżurnego ruchu na posterunku Starzyny

Pociąg Interregio z kierunku posterunku Psary dojeżdża do Starzyn, gdzie napotyka czerwone światło na semaforze wjazdowym o oznaczeniu C.

Dyżurny próbuje ustawić zwrotnice 3 i 4 wedle zamierzonego planu, aby skierować pociąg na tor prawy numer 2. Jednak automatyka nie potwierdza właściwego położenia zwrotnic i uniemożliwia podanie sygnału wjazdowego. Zgodnie z procedurą dyżurny wychodzi w teren, aby naocznie stwierdzić właściwe położenie zwrotnic. Zabiera też ze sobą tzw. sponozamki, tj. zamki przypominające imadła, które pozwalają docisnąć i zablokować zwrotnice w ustalonym położeniu. Nie zabiera jednak korby umożliwiającej przestawienie zwrotnicy.

Dyżurny następnie wraca na nastawnię nie zabezpieczając zwrotnic sponozamkami i podejmuje czynności w celu wyprawienia pociągu w trasę. Tak naprawdę nie jest jasne co się w tym momencie wydarzyło. Czy dyżurny ocenił położenie zwrotnic jako właściwe i poszedł wypuścić pociąg rutynowo? Dlaczego jednak nie zabezpieczył ich sponozamkami? Czyżby nie chciało mu się potem iść ponownie w teren i zdejmować sponozamków? Fakt faktem zwrotnice były ustawione źle. Mogły być też ustawione w jakiejś pośredniej pozycji, a jadący pociąg dalej ustawił je na wprost. Zwrotnica numer 4 kierowała pociąg na tor numer 1 tj. lewy.

Wobec braku informacji zwrotnej automatyka nie pozwoliła podać sygnału zezwalającego na wjazd, więc dyżurny podał tzw. sygnał zastępczy.

Sygnał ten zezwala na wjazd na rozjazdy z prędkością nie większą niż 40 km/h. Maszynista powinien obserwować rozjazdy, szlak i być gotowym do zatrzymania się w każdej chwili. Jednak po minięciu rozjazdów, pociąg na szlaku rozpędza się już do normalnej prędkości rozkładowej.

Tak też się stało. Pociąg Interregio przetoczył się przez rozjazdy posterunku Starzyny i dalej rozpędził do prędkości szlakowej. Z jakiegoś powodu dyżurny ruchu nie zauważył, że pociąg wjechał na niewłaściwy tor i do końca upierał się, że pojechał prawidłowo, tj. torem prawym.

Czy więc nie dało się nic zrobić aby uchronić pociąg przed jazdą po złym torze? Otóż była taka możliwość. Jest nią wskaźnik W-24.

Wskaźnik ten umieszczony pod semaforem, gdy jest podświetlony, mówi o tym, że jazda odbędzie się torem lewym (niewłaściwym). Ponieważ dyżurny nie miał intencji wysłania pociągu na tor lewy, to nie podświetlił tego wskaźnika. Maszymista pociągu Interregio po stwierdzeniu jazdy torem lewym mimo braku podświetlenia tego wskaźnika, powinien natychmiast zatrzymać pociąg i wyjaśnić sytuację. Nie ma możliwości wjechania na tor lewy, gdy nie ma wskaźnika W-24, bez otrzymania odpowiedniego rozkazu pisemnego. Jak widać maszynista miał wszelkie podstawy, aby uratować sytuację. Zgubiła go rutyna.

To jednak nie koniec. Interregio jedzie już niewłaściwym torem lewym, ale TLK dopiero zbliża się do posterunku Sprowa. A tam natychmiast, gdy system wykrył zajętość toru numer 1 przez pociąg Interregio, automatyka wygasiła semafor zezwalający na wjazd.

Semafor A pokazuje światło czerwone, a szlak 1SS podświetlony na czerwono oznacza zajętość. Nie ma możliwości podania sygnału zezwalającego na jazdę na zajęty tor. Dyżurna ze Sprowy wywołuje po radiu dyżurnego ze Starzyn (Salon uwielbia stenogramy):

J.S.: - Ten 13126 to on ruszył?
A.N.: - Co?
J.S.: - Od ciebie?
A.N.: - No.
J.S.: - Ty, no a strzałkę mam na, na popielato.
A.N.: - Na popielato masz? A ja mam k...a na czerwono, bo użyłem dPo, no to jak to, to się robi.
J.S.: - K...w no to ja już mu podaje.
A.N.: - No podaj mu podaj.

J.S.: - Ty, no ale w ogóle ja nie mam że, że on wyjechał od ciebie.
A.N.: - Bo ja tu użyłem dPo2l, bo jechałem na zastępczy, to nie wiem, to Wbl się do tego wbija? Nie, Po, czekaj, a teraz ch...a, no.
J.S.: - Ty, no pierun wie, no ale on już powinien u mnie być.
A.N. - A no może już będzie chyba na pewno.
J.S.: - A był na tym 18-tym?
A.N.: - Tak, tak, tak, migał, migał.
J.S.: - No ale u mnie it2S też jest na popielato, to tak jakby w ogóle od ciebie nie ruszył ten pociąg.
A.N.: - K...a może znowu tu pop...i, ...mhm ..., ch...j wie, ...no zobaczymy, no.
J.S.: - No.
A.N.: - Podaj, w każdym bądź razie.
J.S.: - No, podam, no.
A.N.: - No dobra.

Dyżurna upewniona, że Interregio jedzie torem drugim wyświetla sygnał zastępczy na semaforze A i wyprawia pociąg TLK na zajęty tor pierwszy. Pociąg po przejechaniu zwrotnic rozpędza się do prędkości 120 km/h.

Mimo tych wszystkich błedów istniała jeszcze ostatnia deska ratunku. Każdy z dyżurnych ruchu mógł zatrzymać oba pociągi przy pomocy funkcji radio-stop. Funkcja ta przewidziana dla sytuacji alarmowych wysyła po radiu sygnał, który spowoduje hamowanie każdego pociągu, który go odbierze. Żaden z dyżurnych nie zdecydował się na użycie tej funkcji (wiadomo odpowiedzialność za opóźnienia itp.). Zabrakło wyobraźni i decyzyjności. Ale przecież mając jakiekolwiek wątpliwości co do położenia pociągów na torach i nawet bojąc się skorzystać z radiostopu, była jeszcze jedna możliwość. Wystarczyło wywołać maszynistów po radiu i zapytać po którym torze jadą. Nikt na to nie wpadł?

Stwierdzenie faktu, że pociąg z przeciwka jedzie po naszym torze w porze nocnej nie jest łatwe i możliwe dopiero w niewielkiej odległości. Prawdopodobnie maszynista Interregio pierwszy, jako jadący torem lewym, zdał sobie sprawę z problemu i użył przycisku radio-stop. Pociąg TLK po zadaniu hamowania nagłego dał radę zredukować prędkość ledwie do 98 km/h i wbił się w jadący z przeciwka z prędkościa ok. 40 km/h pociąg Interregio. Katastrofa spowodowała śmierć 16 osób i bardzo wiele ciężko rannych.

Ta katastrofa to sztandarowy wręcz przykład modelu Reasona. Złamano tyle barier z których każda mogła zapobiec wypadkowi. Dyżurny w Starzynach nie zabezpieczył rozjazdów, wyprawił pociąg na zły tor, nie obserwował jego przejazdu i do końca był przekonany, że pociąg pojechał prawidłowo. Dyżurna w Sprowie zaufała jemu, a nie wskazaniom urządzeń. Także maszynista pociągu Interregio nie zauważył braku wskaźnika W-24, ale nawet nie zainteresował się sytuacją. Wystarczyło przecież zapytać z jakiego powodu kierowani jesteśmy na tor lewy, przeciwny do zasadniczego? Oczywiście poza zwykłym zdrowym rozsądkiem złamano cały szereg przepisów i instrukcji.

Dyżurny ruchu gdy wyprawia pociąg wbrew wskazaniom automatyki bierze na siebie ogromną odpowiedzialność. Staje się niemalże kontrolerem ruchu lotniczego. Musi mieć stuprocentową pewność, że wszystko jest w porządku. Zapis rozmowy wskazuje jednak na coś zupełnie przeciwnego. Dyżurni nie wiedzą co robią, nie rozumieją działania urządzeń, nie są prawidłowo przeszkoleni. Podejmują decyzje na zasadzie, że jakoś to będzie. Także maszyniści nie są wnikliwymi obserwatorami wedle przykładu, który pokazałem na początku. Nie interesują się tym co się dzieje na szlaku, kierują pociągiem mechanicznie żeby nie powiedzieć bezmyślnie. Przecież wyjazd na sygnał zastępczy to powinno być coś, co maszynistę uczujnia. A wyjazd na sygnał zastępczy na tor przeciwny do zasadniczego i to bez wskaźnika W-24 powinno wzbudzić u niego alarm. Zwykła logika nakazywała by zapytać na radiu - dlaczego? Po co? Czy wszystko jest OK? Niestety w Polsce sygnał zastępczy przestał być wyjątkiem, a stał się rutyną. Skoro to już któryś z kolei sygnał zastępczy na szlaku, maszynista odbiera go jako coś zupełnie naturalnego i nie wzbudza to już jego zainteresowania. Kiedy wyjątkowość staje się normą następuje patologia.

Wypadek ten pokazuje głeboki kryzys polskiej kolei. Czy tak jak lotnictwo drastycznie zmieniło się po katastrofie nad Uberlingen, także polska kolej się zmieni? Czy pojawi się system zarządzania bezpieczeństwem? Czy pojawi się Just Culture? Czy pojawią się odpowiednie szkolenia i nadzór? Nie wiem, ale myślę, że wątpię...

Polecam inny artykuł o sygnale zastępczym: http://barbarus.salon24.pl/482533,panstwo-na-sygnale-zastepczym