Wykluczenie kandydatów do przeszczepu wątroby z posocznicą bakteryjną (sepsą)
Skróty i terminy medyczne:
ACLF - ostra lub przewlekła niewydolność wątroby
HCA - związana z opieką zdrowotną
SBP - spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej
Szacuje się, że zakażenia bakteryjne występują u 30% pacjentów z marskością wątroby przy przyjęciu do szpitala, co oznacza, że co najmniej 4-5-krotnie wyższy poziom niż w populacji ogólnej.
Foto: Pobieranie zdrowej wątroby od dawcy;
1 Najczęstsze spotykane są spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP) i zakażenia dróg moczowych, infekcje stwierdzone u pacjentów z marskością wątroby; inne obejmują zapalenie płuc, zapalenie tkanki łącznej i bakteriemię.
„Bakteriemia - zakażenie krwi bakteriami, stwierdzone ich wyizolowaniem, może nie mieć żadnych następstw i powikłań. W przeciwieństwie do sepsy nie ma objawów klinicznych wynikających z obecności drobnoustroju we krwi”.
2 Około 30% zakażeń bakteryjnych jest poza szpitalnych, 30% jest związanych z opieką zdrowotną (HCA), a od 35% do 40% jest szpitalnych.
3 Czynniki ryzyka obejmują słabą czynność wątroby, krwawienie z żylaków, wodobrzusze o niskiej zawartości białka i wcześniejsze epizody SBP.
Bakterie Gram-ujemne były powiązane z blisko 80% pacjentów z SBP. Model epidemiologiczny SBP uległ drastycznym zmianom w ciągu ostatnich dwudziestu lat. Rosnąca obecność bakterii Gram-dodatnich (głównie Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus i Enterococcus fecalis) świadczy o inwazyjnych zabiegach podczas hospitalizacji. W marskości wątroby obserwuje się również alarmujący wzrost zakażeń wywołanych przez wielooporne bakterie. Najczęstsze z nich to Enterobacteriaceae wytwarzające β-laktamazę o rozszerzonym spektrum, niefermentowalne pałeczki Gram-ujemne (tj. Pseudomonas aeruginosa), oporne na metycylinę Staphylococcus aureus, Enterococcus wrażliwe na wankomycynę i Enterococcus oporne na wankomycynę.
Chociaż oporność różni się w różnych obszarach geograficznych, te wielooporne bakterie są częściej izolowane w zakażeniach szpitalnych (35% - 39%) w porównaniu z HCA (14% - 20%) lub epizodami poza szpitalnymi (0% - 4%).
Ryzyko i czynniki wywołujące wielooporne zakażenia bakteryjne obejmują szpitalne nabycie zakażenia, podanie β-laktamów w ciągu ostatnich 3 miesięcy i zakażenie wieloopornymi bakteriami w ciągu ostatnich 6 miesięcy, wszystkie typowe zdarzenia u pacjentów z marskością wątroby zakwalifikowanych do przeszczepu wątroby.
Te zakażenia wywołane przez wielooporne bakterie nie tylko zmniejszają skuteczność obecnych schematów pierwszego rzutu, ale także zwiększają ryzyko niepowodzeń leczenia drugiego rzutu.
4 Pacjenci z marskością wątroby są narażeni na zwiększone ryzyko infekcji bakteryjnych, posocznicy, niewydolności narządowej wywołanej posocznicą i zgonu. Dlatego nie jest zaskakujące, że śmiertelność w tej populacji pacjentów osiąga 30% w pierwszym miesiącu i przekracza 60% po 1 roku.
W krajach zachodnich infekcja bakteryjna jest głównym zdarzeniem wywołującym ostrą chorobę przewlekłą niewydolność wątroby (ACLF), ważna jednostka charakteryzująca się szybkim pogarszaniem się stanu pacjenta z marskością wątroby, częstym zapotrzebowaniem na ciśnienie tętnicze i innych narządów oraz wysoką śmiertelnością krótkoterminową. Wczesny przeszczep wątroby wydaje się być odpowiednią opcją terapeutyczną w przypadku ACLF (wybrani pacjenci); jeśli jednak ci pacjenci zostaną zakwalifikowani do przeszczepienia wątroby, wielu zostanie skreślonych z powodu niekontrolowanej infekcji lub pogorszenia ich stanu, który wyklucza operację, nawet, jeśli pacjent jest odpowiednio leczony antybiotykami.
W niniejszym badaniu autorzy analizowali pacjentów z marskością wątroby z infekcjami. Spośród 413 włączonych pacjentów badanie skupia się, na 136, którzy zostali zakwalifikowani do przeszczepienia wątroby. Spośród nich 42% zostało wycofanych lub zmarło, 35% przeszło przeszczep, a tylko 23% osiągnęło przeżycie bez przeszczepu 6 miesięcy po przyjęciu do szpitala z powodu infekcji. W grupie chorych wykluczonych liczba niewydolności układu narządowego w momencie hospitalizacji była najwyższa (19% miało 3 lub 4 indywidualne niewydolności narządowe).
W rzeczywistości rosnąca liczba niewydolności narządów, zwłaszcza niewydolności oddechowej i mózgu, wiązała się ze zwiększonym ryzykiem usunięcia z listy / śmierci. Spośród 45 pacjentów z przeszczepami (z 47) z danymi dotyczącymi przeżycia, 39 miało niewydolność 2 narządów układu, a 6 miało niewydolność 3 do 4 narządów. Przeżycie po przeszczepie było statystycznie wyższe w porównaniu z osobami, które zostały usunięte z listy lub zmarły. Pacjenci, którzy przeszli przeszczep, mieli mniej uszkodzeń układu narządów w porównaniu z tymi, którzy zostali usunięci z listy lub zmarli. Zatem co najmniej 3 niewydolności narządów wystąpiły u 9% ostatecznie przeszczepionych, u 19% tych, którzy zmarli lub zostali usunięci z listy, ale tylko u 3% tych, którzy osiągnęli 6-miesięczne przeżycie bez przeszczepu.
Wyniki tej analizy są niestety reprezentatywne dla tego, co dzieje się w większości ośrodków transplantacyjnych, a mianowicie zakażeni pacjenci z marskością wątroby i niewydolnością narządów poza wątrobowych są znacznie bardziej narażeni na wypadnięcie z listy przeszczepów lub śmierci przed przystąpieniem do transplantacji wątroby w porównaniu z osobami bez infekcji. Ograniczeniem tej analizy jest brak predefiniowanych kryteriów usunięcia z listy. Może się to różnić w zależności od ośrodka, w szczególności, gdy decyzja dotyczy zakażeń, które można leczyć.
Współpracujący z zespołem hiperbaryków lekarze nie byli w stanie określić metody leczenia tych zakażeń, dlatego trudno jest stwierdzić, czy chorzy ci, choć leczeni antybiotykami, mieli zakażenie poza szpitalne, HCA lub zakażenie szpitalne.
Jednak informacje na temat niewydolności układu narządowego są bardzo istotne, ponieważ kryteria te mogą potencjalnie służyć, jako obiektywna zasada usuwania z wykazu u zakażonych pacjentów. W badaniu, jeśli wystąpiły 2 towarzyszące niewydolności narządów, pacjenci byli nadal przeszczepiani, natomiast, jeśli było 3 lub 4, większość programów uważała ich za zbyt chorych na przeszczep.
Czego powinniśmy się nauczyć z tych ustaleń?
Po pierwsze, rodzaj infekcji (poza infekcją dróg moczowych, która miała niewielki wpływ na usunięcie z listy) nie wydaje się odgrywać głównej roli w decyzji o usunięciu z listy, chociaż umieszczeni na liście kandydaci częściej stosowali profilaktykę SBP; po drugie, że niewydolność więcej niż 2 narządów jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym, przy czym zarówno niewydolność oddechowa, jak i niewydolność mózgu są niezależnymi predyktorami wycofania z listy; a po trzecie, wysoki odsetek pacjentów zostanie usunięty z listy po infekcji. Informacje na temat stosowania norfloksacyny, jako środka profilaktycznego u tych pacjentów nie były dostępne. U pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby długotrwałe doustne podawanie norfloksacyny (400 mg / dobę) zapobiega rozwojowi zespołu wątrobowo-nerkowego i poprawia przeżycie, odzwierciedlając jej zdolność do zapobiegania translokacji bakterii, tłumienia cytokin prozapalnych i poprawy czynności krążenia.
Podsumowując chcę wykazać, że duża część pacjentów z marskością wątroby znajduje się na liście przeszczepów wątroby z powodu infekcji i że niekoniecznie jest to spowodowane typem infekcji, jako takiej, ale liczbą niewydolności narządów związanych z infekcją. Chociaż obecne schematy empiryczne są dobrym rozwiązaniem w przypadku zakażeń bakteryjnych poza szpitalnych, w zakażeniach szpitalnych leczenie empiryczne należy dostosowywać zgodnie z lokalnymi wzorcami oporności.
„leczenie empiryczne W antybiotykoterapii obowiązują następujące zasady: leczenie empiryczne - w przypadkach zakażeń zagrażających życiu istnieje konieczność bezzwłocznego podania leków”.
Dlatego wszelkie wysiłki należy skoncentrować na zapobieganiu tym zakażeniom i stosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapii u osób przyjmowanych do szpitala z zakażeniami bakteryjnymi.
Od autora
Jako pulmonolog (terapeuta respiracyjny) specjalista HBOT – tlenoterapii z użyciem komory hiperbarycznej i mieszanek różnych gazów i członek INTERNATIONAL HIPERBARICS ASSOCIATION, INC IN USA brałem udział w wielu sesjach opisanych powyżej i w mojej opinii wczesna terapia tlenowa (hiperbaryczna) pozwala przezwyciężyć najbardziej niebezpieczny okres choroby poprzez dotlenienie tkanek poprawiają się funkcje poszczególnych narządów poprawia się samopoczucie i ogólny stan zdrowia chorych na posocznicę.
Moim zdaniem wszystkim chorym, którym przeszczep wątroby może uratować życie a którzy nie zostali zakwalifikowani do jej transplantacji lub zostali usunięci z listy z powodu pogarszającego się stanu 2 lub więcej organów powinno się dać drugą szansę i skierować ich na sesje hiperbaryczne w celu poprawy ich stanu zdrowia w celu przywrócenia ponownej lub częściowej pracy tych organów, które na skutek infekcji zostały „wyłączone” (uszkodzone).
