Moją notkę w tym temacie podzieliłam na 5 części:
1. RAPORT KOŃCOWY I ZAŁĄCZNIK 4
2. DANE Z ATM-QAR
3. STENOGRAMY BIEGŁYCH PW I MÓJ ODCZYT - PORÓWNANIE
4. CVR - PLIKI DŹWIĘKOWE
5. WNIOSKI
1.RAPORT KOŃCOWY I ZAŁĄCZNIK 4 - Technika lotnicza i jej eksploatacja
W Raporcie Końcowym zarzucono dowódcy rządowego tupolewa Arkadiuszowi Protasiukowi, że przestawił swój elektroniczny wysokościomierz barometryczny z 745 mmHg = 993 hPa na 760 mmHg, czyli wartość ciśnienia standard 1013 hPa, aby wyciszyć urządzenie TAWS, żeby nie generowało alarmów na podejściu końcowym.
Z Raportu Końcowego,str.227,cyt:
"Przestawienie wysokościomierza dowódcy ponownie na wartość 1013 hPa podczas
podejścia związane było, zdaniem Komisji, z wystąpieniem sygnalizacji alarmowej sytemu
TAWS. Urządzenie to ma zdolność pracy przy ciśnieniach QFE, jednak właściwość ta może
być wykorzystywana przy lądowaniach na lotniskach będących w bazie danych urządzenia,
a lotniska SMOLEŃSK PÓŁNOCNY w niej nie było. Tak więc przestawienie
wysokościomierza wykonano w celu „oszukania” TAWS. Pozbawiło to jednak informacji
o wysokości lotu samolotu względem poziomu lotniska (QFE) wyświetlanej na jednym
z trzech dostępnych wysokościomierzy. Ze sposobu, w jaki wykonano tę czynność, można
domniemywać, że dowódca znał zasady pracy urządzenia TAWS i wiedział, jak zareagować
w celu wyciszenia alarmu. "
Przyjrzyjmy się Załącznikowi 4, str.41, gdzie mamy informacje o wysokościomierzach barometrycznych:
Co mamy jeszcze w Raporcie Końcowym na ten temat?
Przejdźmy do strony 214:
I dalej str.225 ,226.
Według Raportu Końcowego OSTATNI odczyt nawigatora wysokości barometrycznej było to " 400 metrów", po minięciu DNDB. W dalszej części lotu Nawigator czytał z RW( radiowysokościomierza). Czyli kolejną wysokość, a było to "300!" odczytał już z RW.
2. DANE Z ATM-QAR
Może najpierw krótko, co to jest ATM QAR ?
Z Wiki. cyt:
"Rejestrator szybkiego dostępu (ang. quick access recorder – QAR) – przyrząd do rejestracji parametrów lotu przeznaczony do uzyskania szybkiego dostępu do surowych danych lotu za pomocą np. USB, sieci GSM lub standardowych kart pamięci.
QARy są stosowane w liniach lotniczych do poprawy bezpieczeństwa i parametrów lotu, zwykle w ramach wewnętrznej analizy danych lotu w danej firmie. Podobnie jak czarna skrzynka (ang. Flight Data Recorder – FDR), QAR pobiera sygnały z szyfratora (ang. Flight Data Acquisition Unit – FDAU), rejestrując ponad 2000 parametrów lotu. QAR pobiera próbki danych znacznie częściej niż czarna skrzynka (co sekundę, a FDR co 4 sekundy), a czasem także przez dłuższy okres.
Mimo że QAR nie jest zaprojektowany do przetrwania katastrofy, niektóre egzemplarze ją przetrwały i dostarczyły cennych informacji o locie, potwierdzając dane zarejestrowane przez czarne skrzynki."
Na polskim rządowym TU-154M nr 101 zamontowany był ATM-QAR R128ENC o numerze 0112/95.
Odnaleziono go 2 dni po katastrofie na miejscu wypadku.
Wyglądał tak(zdjęcie z zasobów KBWLLP):
Polska czarna skrzynka ATM-QAR dnia 20 kwietnia 2010 została odczytana w Warszawie. Jednak dopiero w październiku polscy prokuratorzy powołali biegłych i zlecili wykonanie ekspertyzy fachowcom z ATM.
Można zadać pytanie, dlaczego ekspertyzę zlecono dopiero po kilku miesiącach od odzyskania urządzenia?
Wróćmy jednak do tematu notki i sprawdźmy w jakim czasie zapisał się ten skok wysokości barometrycznej.
Z odzyskanych danych z ATM-QAR( dla czasu MARS BM trzeba dodać 3 sekundy), Załącznik 4 .
Interesuje mnie ten fragment:
08:40:11,5 - ustawienie ciśnienia 760[mmHg] na SWS WBE dowódcy, WYSRADIO=365,6[m], WYSBAR=562[m]
Dodając 3 sekundy, uwzględniając przesunięcie czasowe wynikające z różnic w synchronizacji zapisów systemów rejestrujących, mamy czas skoku wysokości barometrycznej w CVR o godz.8:40:14,5.
Kolejnym krokiem jest sprawdzenie stenogramów biegłych PW. Czyli co odczytali w tym czasie, jak również tego co znajduje się w zapisach z CVR. Czy była jakaś reakcja załogi, czy dowódca zaraportował zmianę, jeśli to on jej dokonał, czy słyszalne są jakieś alarmy dźwiękowe.
Analizie poddam fragment z CVR wg czasu stenogramu biegłych PW- k3 - okno czasowe, w którym zapisał się w danych z ATM-QAR ten skok wysokości barometrycznej. Celowo wzięłam dłuższy fragment, aby dokładnie sprawdzić co działo się w tamtym momencie lotu.
3. STENOGRAMY BIEGŁYCH I MÓJ ODCZYT - PORÓWNANIE
1) STENOGRAM BIEGŁYCH PW - fragment od 8:40:11.510 do 8:40:20.000
8:40:11.510 - 8:40:11.978 -" Po-my-sły! - DSP
8:40:12.791 - 8:40:13.059 - Kwestia niezrozumiała
8:40:13.114 - 8:40:14.146 -" Jest 7 metrów z 7 metrów"(?) - 7m/s opadania
8:40:14.193 - 8:40:15.020 - " Przez okno"(?) √√ √ √ √ - Głos kobiecy
8:40:16.055 - 8:40:16.958 - " Jaki .." - DSP
8:40:18.400 - 8:40:19.228 -" 2-8-0" - 2P
8:40:19.330 - 8:40:20.000 - 300! - N
2) MÓJ ODCZYT(K3)
-/wysoki dźwięk z jakiegoś urządzenia samolotu wygenerowany sztucznie, nie będący ludzką mową/ - nakłada się na wypowiedź "600"
-" 600"
-" Linii się trzymamy"
-" Podniósł się WBE"
-" 7-6-0!"
-" W górę 165!"
-"Tak"
-" QFE"
-" Co może być?"
-" Nie wiemy"
-/modulowany dźwięk, alarm?/
-" Zawyżone!"
-" I odrzuć baro"
-" 300!"
4. CVR - PLIKI DŹWIĘKOWE (k3)
1) CAŁY FRAGMENT
https://www.szybkiplik.pl/qg9sXFZzBE
2) "600"-/DZIWNY DŹWIĘK/-"LINII SIĘ TRZYMAMY"-"PODNIÓSŁ SIĘ WBE"
https://www.szybkiplik.pl/ERVraT5ixP
3." PODNIÓSŁ SIĘ WBE" - "7-6-0!"- "W GÓRĘ 165!" - "TAK"
https://www.szybkiplik.pl/kWrbVQ8yHG
4."TAK"- "QFE"- "CO MOŻE BYĆ?"- "NIE WIEMY"-/ MODULOWANY DŹWIĘK/-"ZAWYŻONE!"
https://www.szybkiplik.pl/Lry87wofLn
5."ZAWYŻONE!"-/MODULOWANY DŹWIĘK/-"NIE WIEMY"
https://www.szybkiplik.pl/84x9M65d5g
6."I ODRZUĆ BARO" - "300!"
https://www.szybkiplik.pl/ihvd6y2Sbp
.
MOJE WNIOSKI
1. Analizowany przebieg zdarzeń może wskazywać, że po nagłej zmianie wskazań wysokości barometrycznej załoga utraciła zaufanie do wiarygodności tych wskazań.
Może to wyjaśniać, dlaczego w dalszej części podejścia Nawigator odczytywał wysokości z RW(radiowysokościomierza), jednocześnie nadal jednak monitorowano wskazania BARO.
Załoga mogła uznać wskazania wysokości barometrycznej za niewiarygodne (skok +165 m) po wystąpieniu nagłej zmiany parametrów.
RW stał się w tamtym momencie podstawowym źródłem odczytu wysokości, ponieważ pokazywał rzeczywistą wysokość nad terenem.
2. Reakcja załogi na zmianę ciśnienia z 745 mmHg na 760 mmHg była natychmiastowa, ton wypowiedzi wskazuje na zaniepokojenie i próbę zrozumienia co się stało.
Moim zdaniem nie wygląda to na celowe działanie dowódcy polegające na przestawieniu elektronicznego WBE-SWS na ciśnienie standard w celu wyciszenia urządzenia TAWS.
Raczej może to wskazywać na problem związany ze wskazaniami urządzenia WBE-SWS .
Jeśli inni członkowie załogi natychmiast komentują wzrost wskazań, to może sugerować, że problem nie był postrzegany wyłącznie na jednym przyrządzie dowódcy, lecz miał szerszy efekt w obserwowanych parametrach lotu.
3. Czas skoku BARO - ATM-QAR i MARS-BM:
- ATM-QAR zapisał go (próbkowanie co 1 sekundę) o godz.8:40:11,5
- MARS-BM (wg synchronizacji czasu względem ATM-QAR +3 sekundy) w czasie 8:40:14,5
Jednak tu muszę dodać swoją uwagę.
Sprawdzam co znajduje się w stenogramach biegłych PW:
8:40:13.114 - 8:40:14.146 -" Jest 7 metrów z 7 metrów"(?) - 7m/s opadania
8:40:14.193 - 8:40:15.020 - " Przez okno"(?) √√ √ √ √ - Głos kobiecy
Ja w tym czasie odczytałam:
-"PODNIÓSŁ SIĘ WBE" - uwaga dotycząca zmiany wskazań urządzenia WBE-SWS
Czyli natychmiastowa reakcja na zmianę wskazań na WBE-SWS.Załoga skupiona była na obserwacji przyrządów.
Różnica w czasie między stenogramem biegłych PW to 1 sekunda do czasu z ATM-QAR( uwzględniając czas dla MARS-BM + 3 s)
4. Wypowiedzi z CVR - odczyty biegłych PW i mój odczyt:
1) 8:40:11.510 - 8:40:11.978 -" Po-my-sły! - DSP
Biegli moim zdaniem błędnie odczytali tę wypowiedź, u mnie jest to "600" i może odnosić się do wskazań wysokości BARO, z danych z ATM-QAR przy momencie skoku BARO zapisała się wysokość 562 m.
Jak już zaznaczyłam, wtedy gdy jest wypowiadane "600" słychać dziwny wysoki dźwięk z jakiegoś urządzenia samolotu.
2) 8:40:13.114 - 8:40:14.146 -" Jest 7 metrów z 7 metrów"(?) - 7m/s opadania
To według mnie kolejny błędny odczyt, powinno być "Podniósł się WBE".
Zaraportowanie nagłej zmiany wskazań na WBE-SWS.
3) 8:40:14.193 - 8:40:15.020 - " Przez okno"(?) √√ √ √ √ - Głos kobiecy
8:40:16.055 - 8:40:16.958 - " Jaki .." - DSP
Moim zdaniem takich wypowiedzi w ogóle nie ma w CVR.
Aż do czasu 8:40:18.400, biegli nic nie odczytali.
Mój odczyt(wypowiedzi w zapisie z CVR częściowo nakładają się na siebie, co może świadczyć o zaskoczeniu i dynamicznej sytuacji w kabinie):
-" 7-6-0!"
-" W górę 165!"
-"Tak"
-" QFE"
-" Co może być?"
-" Nie wiemy"
-/modulowany dźwięk, alarm?/
-" Zawyżone!"
4) 8:40:18.400 - 8:40:19.228 -" 2-8-0" - 2P
8:40:19.330 - 8:40:20.000 - 300! - N
Mój odczyt:
-" I odrzuć baro"
-" 300!"
Tu prawidłowo biegli odczytali tylko "300!"- wysokość jaką Nawigator odczytał z RW.
Zamiast "2-8-0" powinno być moim zdaniem "I odrzuć baro".
5) Przedstawiłam wyniki swojej analizy fragmentu zapisów z CVR, danych z ATM-QAR, z Raportu Końcowego oraz stenogramów biegłych PW.
Każdy może odsłuchać załączone do notki pliki i ocenić, czy przedstawiona przez mnie interpretacja jest spójna i logiczna.
Bibliografia:
Raport Końcowy i Załącznik 4- Technika lotnicza i jej eksploatacja, w załączniku dane z ATM- QAR
Stenogram biegłych PW
https://doc.rmf.pl/rmf_fm/store/nowe_stenogramy.pdf
.
Ps.Proszę Adminów o umieszczenie notki w temacie " Katastrofa smoleńska".
Komentarze
Pokaż komentarze (28)