Dlatego, że niedoszkoleni piloci podjeli nieodpowiedzialną próbę zobaczenia ziemi, co nie było wykonalne bez katastrofy:
- W okolicy lotniska panowała widzialność pozioma 9 do 30 razy mniejsza niż dozwolona przepisami lotniczymi (uwzgl. minima samolotu i pilota, te nieprzepisowo wystawione 1800m i te faktyczne, de jure 6000 m RVR). Zniżanie i próba lądowania są naturalnie wysoce nielegalne, lotniczo bezsensowne i szalenie niebezpieczne, w takich warunkach bardzo ograniczonej widzialności. Mimo to pilot zdecydował "jak najbardziej, spróbować" zobaczyć ziemię, grubo naruszając minimalną wysokość zniżania (ang. MDH).
To taki błąd pilotażu i nieodpowiedzialność, jak jazda samochodem we mgle, z prędkością 450 km/h, lub naddźwiękową, w strefie miejskiego ruchu z ograniczeniem prędkości do 50 km/h (9-30x za szybko).
- Mimo dobrze znanych pilotom (fatalnych) warunków meteo przekazanych przez kolegę na lotnisku rzeczowo jako "tutaj jest piz#a", z niezmąconym spokojem łamali oni przepisy i minima meteo. Zeszli aż do poziomu czubków drzew, nim ujrzeli teren i prawidłowo zareagowali, na wysokości dwanaście do trzydziestu razy niższej niż przepisowa i bezpieczna (zależy o jakim przepisie mówimy, pierwsza liczba odnosi się do nominalnego minimum osobistego pilota dla podejść nieprec. = 120 m nad pasem, druga do przepisów cywilno-wojskowych EU i ICAO, 300 m nad pasem). Wtedy byli już zbyt nisko, by się uratować. Ostatnia, już bardzo nerwowo odczytana przez nawigatora wysokość radiowa to "20 m" (ok. 5 m nad pasem), odpowiadająca podstawie gęstego stratusa. Chwilę później samolot prawie dotknął kołami trawy niedaleko radiolatarni, ok. 1 km przed progiem pasa 26, gdzie znalazł się poniżej poziomu pasa startowego. Już wtedy poważna awaria była nieunikniona i już tam, przed uderzeniem tupolewa w dużą brzozę, rozpoczął się CFIT = Controlled Flight Into Terrain. Co spowodowało CFIT?
- Załoga była kryminalnie niedoszkolona przez pułk 36 SPLT z Okęcia. Większość jej członków to byli uczniowie na typie samolotu; nie było uczciwych szkoleń z instruktorami (których brakowało), egzaminów (które bywały fałszowane) ani treningów okresowych na symulatorze (którego też nie było). Obaj piloci i nawigator nie mieli uprawnień by lecieć 10.04.10. Na nagminne łamanie przepisów lotniczych, również osobiście przez dowódców pułku i DSP (niedługo przed katastrofą, jeden z nich doprowadził do groźnego incydentu zjechania z pasa w czasie śnieżycy, po lądowaniu poniżej minimów meteo), nie było żadnej reakcji władz ani inspektoratów wojskowych. Udawano jedynie, na papierze, że wyciągnięto wnioski z bardzo podobnej, też spowodowanej niedoszkoleniem, katastrofy CASA 295 w Mirosławcu. Tam dwa lata wcześniej zginęło dowództwo Sił Powietrznych. O tym, że loty pułku transportowego były niebezpieczne, napisała w swym raporcie z 2011 r. Najwyższa Izba Kontroli.
- Piloci TU-154M nie mieli szkoleń z j. ros. i nie znali frazeologii podejść nieprecyzyjnych, w ogóle w większości załoga (prócz kapitana) nie rozumiała rosyjskiego, mimo iż miała prowadzić rozmowy z kontrolą lotów przez radio. Dowódca pułku odrzucił nalegania strony rosyjskiej, by w lotach tupolewa 101 na lotnisko Siewiernyj uczestniczył rosyjski nawigator posiłkowy. Być może dowódca zniżył się bez widzialności ziemi na wysokość równą połowie długości samolotu bez wymaganego zezwolenia kontrolera lotów zachęcony swym błędnym zrozumieniem, że zezwolenie otrzymał. Dokładnie tak niebezpieczne błędy popełnili członkowie załogi Jaka-40 z dziennikarzami ("Komendy były dla nas niezrozumiałe"; "Mieliśmy zgodę na lądowanie wydane nad dalszą radiolatarnią" - to pierwsze było prawdą, drugie nieprawdą. Wylądowali bez zgody kontrolerów lotu, a nawet wbrew wydanemu zakazowi. To tak groźne, że w Am. Płn. skutkuje zawieszeniem licencji pilota).
- Za wysłanie do Rosji rozkazem dziennym nieprzygotowanych (por. niżej), nie znających terminologii ros. pilotów, odpowiada dowództwo rozwiązanego później 36. specjalnego pułku SPLT. Okoliczności rozwiązania pułku są owiane tajemnicą, gdyż doszło w nim, zwłaszcza po katastrofie, do najcięższych wykroczeń, które wojsko postanowiło zatuszować rozformowując pułk (zachowanie lotników próbujących ukryć prawdę o przestępstwach w ich jednostce było haniebne). Pogwałcona została 10.04.10 przez osoby organizujące lot obowiązująca instrukcja HEAD RP, która zabraniała lotu na dane lotnisko. Istnieją szokujące zeznania żołnierzy 36. SPLT, którzy odeszli z pułku przeczuwając nadchodzącą katastrofę: wg ich oceny bezpieczeństwo lotów spadało tak szybko, że obawiali się o swe życie i przyszły los rodziny.
- Piloci nie stosowali w dniu katastrofy zasad współpracy w załodze (CRM) ani elementarnych zasad bezpiecznego wykonywania podejść nieprecyzyjnych. Między innymi: nie przestrzegali formalnego Approach Ban opisanego obowiązującymi pilota przepisami cywilno-wojskowymi EU-OPS 1.405 ani rozporządzenia ministra infrastr. z listopada 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków pow. (Dz. U. 04.262.2609). Złamali minimum osobiste wys. zniżania oraz bezwzględny zakaz naruszania MDH bez zezwolenia na lądowanie, a także nie dopełnili obowiązku natychmiastowego przerwania podejścia nieustabilizowanego (podejście do lądowania PLF 101 przez 95% czasu było poza wymaganym zakresem prędkości opadania). Takie działanie często kończy się katastrofą. Nie była wykonywana Instrukcja Użytkowania Samolotu w Locie (m.in. nieprawidłowa była konfiguracja wielu urządzeń, w tym zasadniczego wysokościomierza barycznego kapitana; zignorowano też skrajnie niebezpieczne, za małe obroty turbin), nielegalnie stosowano procedurę podejścia 'domowej roboty' używając m.in. niewłaściwy wysokościomierz (co okazało się fatalne w skutkach) i automatykę ciągu, którą należy odłączać na ostatniej prostej. Na koniec, piloci nie reagowali na alarmy systemu wczesnego ostrzegania TAWS najwyższego stopnia (PULL UP), nie zadział też mechanizm bezpieczeństwa ustanowiony w procedurze podejść nieprecyzyjnych: gdy pilot lecący nie reaguje na przekroczenie czerwonej linii w postaci wysokości MDH, pilot kontrolujący musi niezwłocznie przejąć stery i wykonać odejście w trybie awaryjnym. Tego 2gi pilot nie zrobił; jedynie nieśmiało przypomniał "Odchodzimy..?".
- Samolot był całkowicie sprawny i sterowny do momentu uderzenia w przeszkody. Kontrolerzy rosyjscy robili błędy (np. podawali zaokrągloną w dół do całkowitej liczby km odległość, nie wymogli na załodze prawidłowego wykonywania procedury 2xNDB), jednak to nie spowodowało katastrofy. Doprowadzili bowiem bezpiecznie lot PLF 101 do wysokości minimalnej zniżania (MDH) w prawidłowym zakresie odległości od progu pasa 26, wykonując tym samym swe podstawowe zadanie. Wbrew popularnemu nieporozumieniu, samolot faktycznie znajdował się przed i w decydującym o życiu 96 ludzi punkcie lotu (podczas łamania MDH) "na kursie i ścieżce zniżania", w granicach dozwolonych odchyłek. Dalej, nie otrzymawszy z samolotu meldunku o dostrzeżeniu środowiska pasa startowego, kontroler nie mógł wydać i nie wydał zezwolenia Cleared to Land. Nie dziwi to, skoro wcześniej uprzedzał: "Warunków do przyjęcia lotu [tzn. lądowania] nie ma. (...) Czekaj na pozwolenie na lądowanie (Posadaka dopolnitiel'no)".
- Przyczyniły się do katastrofy, choć ostrożnie zakładam bez mocnego uzasadnienia, że nie decydująco, osoby wywierające oczywistą presję na pilotów (m.in. oficer łącznikowy służb specjalnych swym "Będziemy próbować do skutku!", rozpraszający pilotów 'pielgrzymi' różnej rangi wojskowej przewijający się przez kokpit, nawet tuż przed lądowaniem. Gen. A. Błasik został rozpoznany w nagraniu CVR z dużą dozą prawdopodobieństwa przez kolegów-lotników i specjalistkę fonetyki z Poznania.**)
Komentarze