3 maja 2006 roku Airbus 320 armeńskich linii lotniczych wpadł do Morza Czarnego po decyzji rosyjskich kontrolerów w Sochi. Kontrolerzy podczas podejścia do lądowania nakazali odejście na drugi krąg z powodu złej pogody. Samolot jednak wpadł do morza zabijając wszystkich na pokładzie (113 osób). MAK pisał raport z tej katastrofy w którym dużo jest o presji, zamieszaniu w kokpicie oraz zdeterminowanym do lądowania w prawie samobójczym amoku pilocie. Nazwisko jednego z ekspertów podpisanego pod raportem powinno być dobrze znane Polakom. To nasz "przyjaciel", ekspert od presji psychicznej Alexei Morozov...
Nie chcę porównywać obu katastrof gdyż naturalne jest, że każda katastrofa jest inna. Jednak czytając raport MAK napisany po katastrofie w Sochi w 2006 roku znalazłem fragmenty które wydały mi się bardzo znajome.Tak jakby oba raporty pisała ta sama osoba:
"Czekając na wyniki, załoga powiadomiła kontrolera w Sochi, że na pokładzie znajdują się parlamentarzyści. Ta informacja była nieprawdziwa. Analiza rozmowy załogi z 21:43 ukazuje, że załoga specjalnie zmyliła kontrolera, aby uzyskać pozytywną prognozę pogody."
(...)
"Analiza z rozmów z kokpitu od 21:44 do 21:45 ukazuje, że sytuacja w kokpicie zaczęła się komplikować. Załoga (a w szczególności kapitan) był zdeterminowany do wylądowania w Sochi i nigdzie indziej. Dalsze rozmowy ukazują, że załoga nie chciała nawet skontaktować się z kontrolerem jeszcze raz, aby przypadkiem nie uzyskać złej prognozy pogody."
(...)
"Informacje o pogarszającej pogodzie spowodowały negatywna reakcje załogi połączone ze zniecierpliwieniem. Załoga dyskutowała problem przez trzy minuty (oryginalne pogrubienie przez MAK), przeklinając decyzję kontrolerów nawet pomiędzy wypełnianiem check list. Takie zachowanie załogi musiało spowodować wzrost psychicznej i emocjonalnej presji."
(...)
Reszta "Przetłumaczone w skrócie"
Kilka psychologicznych czynników przyczyniło się do spowodowania katastrofy:
1. Nadmierna psychiczna presja do lądowania na lotnisku w Sochi
Najprawdopodobniej na pewnym etapie ten czynnik stał się dominującym. Mogło to doprowadzićzałogę do niewłaściwej oceny sytuacji podczas podejścia do lotniska w Sochi lub przygotowania do alternatywnego działania. Tak silnie psychiczna determinacja do wykonania zadania ma swoje potwierdzenie w rozmowach w kokpicie między innymi przekleństwa skierowane do kontrolera który na bieżąco informował załogę o pogarszającej się pogodzie, co zresztą należy do jego obowiązków oraz zmianie decyzji załogi o nie powracanie na lotnisko wyjścia lecz próbę podjęcia lądowania w Sochi, pomimo że załoga nie miała pewności, że pogoda jest powyżej minimów. Można przypuszczać, że załoga samolotu doświadczyła "konflikt motywów". W tej sytuacji dwie grupy motywów, związane z lądowaniem na lotnisku w Sochi oraz motyw (albo grupy motywów) do wykonywania instrukcji kontrolera (chęć uniknięcia konfliktu z kontrolerami). Taka psychologiczna sytuacja zmniejsza wiarygodność zawodowego pilota i może prowadzić do błędnych działań. Jako rezultat można przypuszczać, że załoga była w stanie dominującej pozycji psychicznej, z dominującym elementem którym była chęć lądowania w Sochi, w połączeniu z "konfliktem motywów".Dlatego też, gdy kontroler polecił załodze przerwać podchodzenie do lądowania i wykonać wzrot w prawo do góry, załoga wykonała instrukcje kontrolera "dosłownie" nie analizując sytuacji, choć była to najwyraźniej instrukcja odejścia na drugi krąg. Dlatego najprawdopodobniej załoga z tego powodu nie schowała podwozia, nie ustawiła urządzeń w odpowiedniej konfiguracji. Ponieważ załoga nie była psychicznie przygotowana do wykonania innego zadania jak tylko lądowanie na lotnisku w Sochi.
Brzmi znajomo? Oto fragment raportu MAK z 2010 roku:
"Obecność w kabinie pilotów podczas podejścia do lądowania postronnych osób z kręgu Głównego Pasażera niewątpliwie zwiększyła napięcie i odciągała załogę od wypełniania swoich obowiązków (...). Z dużą wiarygodnością można założyć, że dowódca statku powietrznego był w stanie psychologicznego konfliktu motywów. Z jednej strony wyraźnie rozumiał, że lądowanie w takich warunkach jest niebezpieczne (o czym świadczy jego początkowa decyzja o odejściu na drugi krąg z wysokości 100 m), z drugiej zaś strony - istniała silna motywacja do dokonania lądowania na danym lotnisku. Taka sytuacja, używając języka psychologii lotniczej, nazywa się konfliktem motywów. W stanie psychologicznego konfliktu motywów zawęża się pole uwagi i wzrasta prawdopodobieństwo podjęcia nieadekwatnych decyzji. Te dwie przyczyny (brak nowego, wyraźnego planu działań i konflikt psychologiczny) wyjaśniają pasywność kapitana samolotu w ostatnim etapie podejścia do lądowania (brak jego reakcji na dużą prędkość schodzenia, na informację o danych z radiowysokościomierza przekazanych przez nawigatora, na działanie sygnalizacyjne systemu TAWS (..) i jego spóźnione i nieadekwatne działania w celu naprawy sytuacji. (...) Podjęte przed dowódcę statku powietrznego nieadekwatne decyzje i działania załogi następowały w warunkach wysokiego obciążenia psychicznego, związanego ze zrozumieniem wagi lądowania na lotnisku przeznaczenia, a także z obecnością w kabinie pilotów wysoko postawionych osób postronnych. W procesie podchodzenia do lądowania osoby te niejednokrotnie omawiały z załogą warunki pogodowe,decyzje co do kontynuowania lotu i możliwą negatywną reakcję ze strony Głównego Pasażera. Należy także zauważyć, że formowanie załogi do wypełnienia odpowiedzialnego zadania odbywało się bez uwzględnienia koniecznego stopnia przygotowania i doświadczenia lotniczego. "
Chciałbym stanowczo zaznaczyć, że nie mam na myśli używanie tych samych pojęć w obu raportach co jest oczywiście naturalne. Ja zwracam uwagę na to jak oba raporty odciągają uwagę od kontrolerów i wybielają ich decyzje analizując tylko i wyłącznie postępowanie załogi.
A teraz fragment uwag BEA nieuwzględnione oczywiście przez raport MAK z 2006 roku (zostały tylko dołączone do raportu tak jak polskie uwagi):
"Mimo, że był to lot międzynarodowy, kontroler w Soczi zarządzał lotem tak jak gdyby był to lot krajowy, za cichym porozumieniu z kapitanem, który doprowadził go do udziału w jego decyzji."
Brzmi znajomo? Ale skąd my to znamy? :-) Przypominam to rok 2006! Ale czytajmy dalej:
"Rozkaz kontrolera do wstrzymania procedury lądowania zaskoczył załogę. Od tego momentu słowne komendy były wydawane tylko przez drugiego pilota. Kapitan prawie w ogóle nie mówił np. nie wydał rozkazu na odejście na drugi krąg i nie było żadnych komentarzy załogi na temat różnych sygnałów alarmowych i ostrzeżeń z urządzeń."
(..)
"Zasady kontroli lotów w Rosji zależą od charakteru lotu. Jeśli lot jest krajowy kontroler może zadecydować o zakazie lądowania w zależności od zmian pogody (pułap chmur i widoczność). Jeśli to lot międzynarodowy podejście raz rozpoczęte może być kontynuowane niezależnie od pułapu chmur i widoczności. "
Znowu brzmi znajomo? Ale to nie wszystko bo:
"W tym kontekście, Kapitan wyraźnie szukał wpływu na kontrolera informując go, że ma na pokładzie delegacje parlamentarzystów.
(..)
"Dla załogi "negocjacje" z kontrolerem wydawały się podążać we właściwym dla nich kierunku co świadczy o ich wielokrotnych komentarzach co wyjaśnia ich późniejsze niezrozumienie wydarzeń i ich zaskoczenie gdy kontroler z wieży kazał przerwać podchodzenie do lądowania."
"Podczas podchodzenia, relacje pomiędzy załogą i kontrolerem zostały scharakteryzowane jako ciągły i stopniowy wzrost irytacji i stresu, ze względu na regularne aktualizacje kontrolera na temat pułapu chmur wokół minimum
(..)
"W szczególności kapitan nie widział kontrolera jako swojego sojusznika ale raczej jako nadzorcę. Co powodowało w nim narastającą irytację podczas otrzymywania informacji...
(...)
"Mała różnica w zmianach pogody otrzymanych kilka razy zaskoczyła załogę która stała się przekonana, że to celowe działanie kontrolera. Załoga starała się zrozumieć motywację kontrolera. "
(..)
"Załoga była pewna, że może lądować i nie spodziewała się żadnych innych zakłóceń. Rozkaz przerwania lądowania kompletnie zaskoczył załogę."
(..)
"...który dodatkowo zdenerwował kapitana powodując działanie bez opracowania jakiejkolwiek strategii."
Z powyższych fragmentów wynika, że istnieje pewien problem wśród rosyjskich kontrolerów lotu. Ale na ten temat powinni wypowiedzieć się eksperci. Ja tylko zaznaczam w jaki sposób raporty MAK kompletnie pomijają działalność kontrolerów koncentrując się wyłącznie na załodze. I takie mają zadanie przytoczone przeze mnie fragmenty. W żadnym wypadku nie polemizuje ze słusznością raportu MAK z 2006 roku. Chciałbym to jasno podkreślić. Co ciekawe w przeciwnie do sytuacji z 2010 roku kiedy MAK właściwie nie wyjaśnił dlaczego nie skorzystał z polskich uwag i nie zmienił ostatecznej wersji raportu to w 2006 MAK odpowiedział na wszystkie uwagi BEA załączając dodatkowy dokument do raportu pod uwagami BEA. Dokument więc wygląda następująco: "Raport MAK, uwagi BEA, uzasadnienie MAK o nie uwzględnianiu uwag BEA". Przytoczę tylko kilka zdań z tego uzasadnienia:
"Zgodnie z Załącznikiem 13, punkt 2.4.15 (konwencja chicagowska - przyp. moraine) zasad dla badania wypadków i incydentów lotniczych dotyczących cywilnych lotów w Federacji Rosyjskiej..."
To są słowa samego MAK z 2006 roku. Chyba nie wymagają komentarza?
"Należy podkreślić, że działania kontrolerów mające na celu zatrzymanie procedury lądowania i rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg były zgodne z instrukcjami wydanymi dla kontrolerów lotów w podręczniku.
(..)
"Biorąc pod uwagę, że BEA zgadza się z raportem, a przesłane uwagi nie mają wpływu na ostateczną konkluzje dotyczącą powodu wypadku. Komisja (MAK - przyp. moraine) nie zmieniła punktu 14 "Konkluzje" w ostatecznym raporcie. Komisja dołącza uwagi BEA do raportu."
Pytania:
PYTANIE 1: Czy ci sami psychologowie oceniali presję załogi w katastrofie 2006 i 2010?
PYTANIE 2:Czy istnieje jakikolwiek przypadek w historii MAK kiedy kontrolerzy uznani są za odpowiedzialnych spowodowania katastrofy lub przynajmniej sytuacji kiedy mają znaczący wpływ na jej przebieg według ekspertów MAK? (zwłaszcza w przypadkach gdy cała załoga ginie w katastrofie)
PYTANIE 3:Czy kiedykolwiek w historii rosyjski kontroler został ukarany/skazany za podejmowanie nieprawidłowych decyzji? (Znamy takie przypadki np. z USA)
PYTANIE 4:Czy ekspert Alexi Morozov jest specjalistą od "zamieszania w kokpitach" i "zdeterminowanych pilotach" oraz "presji na załogę wytworzonej przez pasażerów jak w 2010 lub samych pilotów jak w 2006 roku"? W 2006 roku raport MAK stwierdził, że piloci właściwie sami wytworzyli presje na siebie...
PYTANIE 5: Czy według pana Morozova zdarzył się jakikolwiek przypadek w Rosji gdy to kontroler wytworzył presje na załogę?
PYTANIE 6: Czy według pana Morozova większość pilotów jest samobójcami zdeterminowanymi za wszelką cenę wylądować bez względu na warunki pogodowe?
PYTANIE 7: Czy w Rosji jest standardem, że kontrolerzy sami podejmują decyzję o tym jaki charakter ma lot? Czy raczej MAK decyduje o tym po ewentualnej katastrofie uznając lot międzynarodowy za krajowy jak w 2006 roku lub wojskowy za cywilny w 2010 roku wedle własnego uznania?
PYTANIE 8: Dlaczego MAK nie dołączył swojego komentarza wyjaśniającego powody które zadecydowały o nie włączeniu 75% polskich uwag do raportu ws. katastofy w Smoleńsku? W przypadku z 2006 roku MAK wyjaśnia punkt po punkcie swoją decyzję o nie wprowadzeniu zmian do ostatecznej wersji raportu. Można znaleźć ten rozdział na samym końcu pliku PDF tutaj:
http://www.bea-fr.org/docspa/2006/ek-9060502/pdf/ek-9060502.pdf
Wyjaśnienie: Absolutnie nie twierdze, że MAK powinien w 2006 roku zmienić ostateczny raport po uwagach BEA. Pytam tylko dlaczego nie ma komentarza MAK dotyczącego polskich uwag w raporcie z 2010 i wyjaśnienia decyzji o nie wprowadzaniu zmian w raporcie lecz tylko dołączeniu polskich uwag jako załącznik tak jak uwagi BEA.
PYTANIE 9: Dlaczego polskie uwagi nie zostały dostarczone przez Polskę również w wersji angielskiej? Na oficjalnej stronie MAK w wersji angielskiej nie umieszczono nawet wersji rosyjskiej polskich uwag tylko wersje polską podpisane: Comments of the Polish Side to the Final Report (in Polish).
Angielska wersja językowa strony MAK:
http://www.mak.ru/english/info/tu-154m_101.html
PYTANIE 10: Dlaczego MAK nie umieścił nigdzie polskich uwag w wersji rosyjskiej? Na rosyjskiej wersji jezykowej strony MAK polskie uwagi również są po polsku. Gdzie zatem jest rosyjska wersja językowa polskich uwag? Czy istnieje jakiekolwiek miejsce z którego można je ściągnąć? (Łatwiej światowym mediom przetłumaczyć wersje rosyjską niż polską)
Rosyjska wersja językowa strony MAK:
http://www.mak.ru/russian/investigations/2010/tu-154m_101.html#metka1
PYTANIE 11: Dlaczego polskie uwagi nie są dołączone (fizycznie) do pliku PDF z ostateczną wersją raportu tak jak w raporcie z 2006 roku http://www.bea-fr.org/docspa/2006/ek-9060502/pdf/ek-9060502.pdf? Akurat odpowiedź jest prosta: bo są napisane po polsku, więc nie mogą być dołączone do pliku PDF z raportem w wersji angielskiej, ale dlaczego w wersji rosyjskiej raportu nie dołączono polskich uwag w rosyjskiej wersji językowej?
PYTANIE 12: Czy zamieszanie związane z wersją językową ma coś wspólnego z wypowiedzią Morozova podczas słynnej konferencji prasowej MAK w której stwierdza: "Uwagi miały być przesłane albo po rosyjsku, albo po angielsku. Dostaliśmy uwagi w wersji polskiej i na pierwszej stronie jest napisane: Uwagi zostały opracowane w oryginale w języku polskim. W przypadku istnienia różnic pomiędzy treścią tłumaczenia a niniejszym dokumentem obowiązuje tekst sporządzony w języku polskim" (wtedy Morozov kręci głową). Czy oznacza to, że pan Morozov wyjaśnia nam manewr który zostanie wykonany po umieszczeniu raportu w Internecie czyli nie umieszczaniu wersji rosyjskiej nigdzie? Czy oznacza to, że MAK interpretuje rosyjską wersje językową polskich uwag jako "nieoficjalną"? Co tak naprawdę miał na myśli pan Morozov?
PYTANIE 13: Dlaczego Polska twierdzi, że MAK nie spełnia próśb, nie dostarcza dokumentów itd, ale sama nie potrafi wykonać prośby MAK o wysłaniu oficjalnej rosyjskiej lub angielskiej wersji uwag co jest przecież dla Polski korzystne. Czy rząd polski nie ma dostępu do tłumaczy?
PYTANIE 14: Czy Edmund Klich zna jakikolwiek inny język niż polski? Po opublikowaniu raportu MAK stwierdził, że czeka na przetłumaczenie wersji rosyjskiej oraz, że posiada wersję angielską ale nie jest w stanie do końca zrozumieć niektórych pojęć (!?!). Jaki język zna w końcu Edmund Klich?
PYTANIE 15: Kto w Polsce zadecydował o nie tłumaczeniu polskich uwag na angielski? (ta osoba powinna podać się do dymisji) Kto zadecydował o dołączeniu na pierwszej stronie polskich uwag noty: "W przypadku istnienia różnic pomiędzy treścią tłumaczenia a niniejszym dokumentem obowiązuje tekst sporządzony w języku polskim"?
PYTANIE 16: Z winy Polski polskie uwagi praktycznie nie są znane światu chyba, że jakaś agencja informacyjna sama przetłumaczyła polskie uwagi na angielski. Pytanie: Czy na świecie jakiekolwiek media przetłumaczyły polskie uwagi, część polskich uwag lub przynajmniej przytoczyła chociaż jedną polską uwage do raportu MAK? (nie potrafie znaleźć ani jednego przypadku na świecie). Czy polski rząd ma zamiar kiedykolwiek przetłumaczyć polskie uwagi na angielski? Jeśli nie to kto ma to zrobić?
PYTANIE 17: Przypominam reakcje mediów w Polsce kiedy to 12 kwietnia w Rosji ogłoszono dzień żałoby narodowej. Komentatorzy uznali, że jest to niezwykły akt solidarności z Polakami i pierwszy krok do polsko-rosyjskiego pojednania. Niestety była to zwykła manipulacja. Putin ogłosił również żałobę w Rosji po katastrofie armeńskiego samolotu z 3 maja 2006 roku. Czy ta żałoba oznaczała również krok ku rosyjsko-armeńskiego pojednania?
Inne tematy w dziale Polityka
