Myth Buster Myth Buster
1163
BLOG

Smoleńsk porównawczo cz. 16. Air France 447. Nie wiemy co się dzieje

Myth Buster Myth Buster Katastrofa smoleńska Obserwuj temat Obserwuj notkę 149

Katastrofa Airbusa A330 linii Air France, z 1go czerwca 2009, w której życie straciło 228 osób zmieniła świat lotnictwa cywilnego w dwóch wymiarach. Podniosła poprzeczkę w zakresie wysiłku celem odzyskania czarnych skrzynek i zakończyła erę kiedy znaczna część świata lotniczego podzielała przekonanie, że komputer jest w kokpicie mądrzejszy od człowieka.

Przebieg katastrofy od strony pilotażu jest trywialny. Samolot, lecący w złej pogodzie, traci prawidłowe wskazania prędkości i włącza autopilota. Załoga złożona z dwóch pierwszych oficerów nie potrafi zrozumieć i opanować sytuacji. Bonin sterując ręcznie doprowadza do przeciągnięcia, z którego już trwale nie wyjdą. Bliższy uratowania samolotu jest bardziej doświadczony Robert  ale też nie dostrzega konfliktu sterowania i faktu, że Bonin trzyma samolot w pozycji wznoszącej nie pozwalając tym samym wyjść z przeciągnięcia. Wezwany z odpoczynku do kokpitu kapitan ma za mało czasu by ocenić sytuację i uratować lot przed zderzeniem z oceanem.

Przeciwnicy koncepcji fly-by-wire w wersji Airbusa uznali wypadek za ostateczny dowód błędnych założeń konstrukcyjnych programu. Nie pozbawione racji twierdzenie jest jednak dużym uproszczeniem. Airbus od czasów premiery serii A320 konsekwentnie wprowadza usprawnienia komputera sterującego samolotem by przeciwdziałać błędom pilota. Wtórował temu wysiłek marketingowy. Można na YouTube ciągle znaleźć material gdzie Bruce Dickinson w towarzystwie instruktora Airbusa próbuje przeciągnąć i zwalić na skrzydło A320 a komputer mu na to nie pozwala korygować parametry lotu.

Trzeba zaznaczyć, że był to wysiłek głęboko uzasadniony praktyka. Lista wypadków spowodowanych dezorientacja przestrzenna pilotów wcale nie jest krótka i mozna zalozyc, ze udoskonalenia wprowadzone przez Airbusa uratowały wiele istnień.

Jak to bywa w praktyce każde rozwiązanie oprócz plusów dodatnich ma też plusy ujemne. Wyręczanie załóg w różnych czynnościach, połączone z prawdopodobnymi zaniedbaniami wyszkolenia miało duże szanse doprowadzić do tragedii.

Trudno mi inaczej wytłumaczyć trwający ponad 6 minut dramat, który rozegrał się w czasie od wyłączenia autopilota do zderzenia z tafla wody. Zamiast wykonac procedure na okoliczność utraty wiarygodnych wskazań prędkości, której pierwsze 6 kroków  załogi A330 winni znać na pamięć, dwóch pilotów próbowało wbrew sobie wzajem, na ślepo sterować samolotem w trakcie burzy doprowadzając co najmniej dwa razy do przeciągnięcia. Podczas gdy wystarczyło wg instrukcji:
1.wylaczyc autopilot (a właściwie potwierdzić bo sam się wyłączył)
2. wyłączyć automat ciągu
3. ustawić ciąg ręcznie do pozycji Climb i utrzymać samolot w pozycji wznoszenia 5 stopni.
4. Zostawić klapy bez zmian
5. Sprawdzić schowanie spoilerów
6. Sprawdzić schowanie podwozia

Można, tu naturalnie przywołać argument Sully’ego, że w Boeingu Robert widziałby kiedy Bonin ciągnie stery do siebie a w Airbusie nie ale jest to argument w znacznej mierze fałszywy bo w kokpicie Airbusa są kontrolki pokazują konflikt sterowania między pilotami, trzeba je jednak podobnie jak wskazania prędkości umieć interpretować. Poza tym przy prawidłowym Cockpit Resource Management stery sie przekazuje kwitując dwoma komendami “I have controls” i “you have controls” a nie wyrywa sobie nawzajem

Zachowanie Bonina jest trudno zrozumieć z perspektywy pilota bo jak z niemałym w końcu doświadczeniem można utrzymywać samolot w przeciągnięciu przez 6 min z mala przerwa? Można dopuszczać tu zamroczenie czy zmęczenie ale mnie sie wydaje ze u podstaw leżała wiara w mit, dzisiaj już rzadko przywoływany ze Airbusa nie da się przeciągnąć. Zupełnie jak na youtube z Dickinsonem mozna robic co sie chce z sidestickiem a komputer i tak utrzyma parametry lotu w bezpiecznych zakresach.

Dla wielu pilotów liniowych latanie to pasja a praca to płatne hobby. Tacy często znają instrukcje samolotu, historię modyfikacji na pamięć a  biuletyny serwisowe modelu czytają z zapałem bibliofila. Najwyraźniej Pierre-Cedric Bonin i David Robert do nich nie należeli. W braku pasji do wykonywanego zawodu nie ma jeszcze nic złego, gorzej kiedy minima wyszkolenia nie są w stanie sprostać nie tak znowu trudnym do opanowania kryzysom.

W Smoleńsku tez bynajmniej nie mieliśmy do czynienia z załoga złożona z pasjonatów latania Tu-154M. Tragiczne w skutkach błędy i przeoczenia popełnione przez jednego z członków załogi są ignorowane przez resztę. By wymienić tylko kilka najbardziej rażących:


1. Zamiast uprawiać ekwilibrystykę z ustawianiem wysokościomierzy barycznych na inne ciśnienie wystarczyło aktywować ‘TAWS terrain inhibit’ żeby uciszyć alarm spowodowany brakiem lotniska w bazie danych.

2. Samolot lecąc w automacie ciągu zniżył obroty do minimum co jest niedopuszczalne przy podejściu do lądowania ponizej wysokosci 1000 m (na 300m powinni zrobić spool up). Przez 40 sekund nikt z załogi nawet sie nie zajaknal i to mimo że parametry lotu powinny obserwować aż 3 osoby: pilot lecący, pilot monitorujący i inżynier pokładowy

3. Lotnisko zapasowe Witebsk było tego dnia zamknięte jednak znalazło się w planie lotu co pokazuje jak nierzetelnie podchodzono do procedur

4. Minimalizm komunikacyjny kapitana. Pomijam już jarmark w kokpicie i nadmiar zadań pilota lecącego, są opisane w osobnych notkach. Komendy do odejścia powinny wyglądać tak: Go around , take-off thrust set, positive climb rate, gear up, flaps (wartość zależnie od potrzeb). To i tak nie uratowałoby zalogi przed katastrofa ale tak to powinno wygladac, zeby załoga wiedziała co robi pilot lecący, mogła monitorować i reagować adekwatnie do sytuacji. Zamiast tego mamy nieśmiałe pytanie Grzywny “Odchodzimy?”
Warto tez zwrocic uwage, ze to sie dzieje w obecności Błasika w kokpicie co jeszcze mocniej dowodzi jak zlewano procedury. W czasie lotu inspektorskiego wszystko powinno iść jak w książce.


5. Próba odejścia w ABSU. Podobnie jak z TAWS, brak wiedzy jak latac samolotem na lotnisko bez ILS.

Crew Resource Management w Smoleńsku i w AF447 właściwie nie istnieje. Mamy dwie słabo wyszkolone załogi. Pilot lecący nie komunikuje załodze co robi ani co planuje zrobić, reszta załogi nie monitoruje parametrów lotu, a przynajmniej nie zgłasza wyników obserwacji.

Każdego pilota od początku szkoli się według pryncypiów A-N-C, aviate, navigate, communicate. To często jest błędnie interpretowane kiedy pilot jest szkolony do pracy w zespole po raz pierwszy mając już nalot jako pilot załogi jednoosobowej. Komunikacja z drugim pilotem, inżynierem pokładowym czy nawigatorem należy do czynności latania (Aviate) a nie komunikacji z kontrola przestrzeni. Ma więc pierwszy a nie trzeci priorytet.

To nieporozumienie częściej daje o sobie znać wśród pilotów, którzy duza czesc kariery spędzili sami w kokpicie, jak na przykład byli piloci myśliwców. Zanim Air Force zmieniło się w Chair Force i piloci latali zamiast sterowac dronami z ziemi pewna czesc naboru zalog linii lotniczych stanowili piloci myśliwców, których dopadła galaretowatość kręgosłupa i musieli odejść z myśliwców lub przeszli do rezerwy. Taki pilot w symulatorze pod wpływem stresu często przestaje się komunikować zupełnie lub jedynie mamrocze coś pod nosem. Podczas omawiania ćwiczenia w symulatorze wychodzi tłumaczenie typu: chcialem najpierw rozwiązać problem a potem powiedzieć o tym załodze. Mówienie o tym co się aktualnie robi i co się zamierza robić dalej jest metoda rozwiązywania problemu w świetle prawideł CMR a nie komentarzem

Naturalnie, tłumaczenie tej procedury nie zawsze jest łatwe, zwłaszcza mając przed sobą, starszego, obwieszonego medalami, weterana służby myśliwskiej.



Myth Buster
O mnie Myth Buster

Nowości od blogera

Komentarze

Inne tematy w dziale Polityka