Przyczyny katastrofy smoleńskiej merytorycznie zostały przez fachowców zdiagnozowane wstępnie natychmiast - a z praktycznie 100 procentową pewnością już kilkanaście godzin po tym wydarzeniu – i określone akronimem CFIT. Potem były już tylko wiele miesięcy trwające biurokratyczne procedury, konieczne oczywiście, które poprzedzić musiały wygenerowanie oficjalnych raportów komisji badania wypadków lotniczych - typu MAK czy KBWL.. Procedury te dla wszystkich takich komisji powołanych do tego celu w cywilizowanym świecie są podobne jeśli nie takie same i nie szuka się tu winnych – lecz przyczyn, nie w celu karania – lecz w celu szybkiego eliminowania dających się wyeliminować takich przyczyn w przyszłości..
Zupełnie osobne są procedury prawa karnego – te trwają.
Każdy CFIT (z pewną przesadną nonszalancją można to nazwać ‘umyślnym pozornie doprowadzeniem do zderzenia z terenem’) jest efektem procesu decyzyjnego i jego egzekwowania, a jego badanie leży w obszarze psychologii (niektórzy uważają – że wręcz behawioryzmu) często z elementami ergonomii.
Smoleński CIFT z definicji (‘samolot tak leciał, jak był sterowany’ – to zdanie wypowiedziane lata temu przez niewątpliwy autorytet - przez zmarłego wkrótce po kwietniu 2010 prof. Maryniaka, ale w odniesieniu do innej polskiej katastrofy) nie stanowi materiału do badań dla specjalistów z mechaniki lotu - ze względu na jego (tego wypadku) banalność - bo jest komplet twardych danych opisujących przebieg wypadku i zachowanie się samolotu. Do takich twardych danych zeznania świadków nie należą.
Opublikowane prace prof. Artymowicza i prof. Kowaleczki nie miały na celu (pozwolę sobie na stwierdzenie, że jestem tego pewien) WYJAŚNIENIA przebiegu czy przyczyn katastrofy – lecz jej OBJAŚNIENIE – czyli wytłumaczenie ciekawej tzw ‘opinii publicznej’ – czy jak kto woli – ‘społeczeństwu’…
Jest oczywiste, że gdyby załoga postępowała inaczej – począwszy od decyzji lotu do Smoleńska - a nie na lotnisko zapasowe, poprzez nierozsądną (brak asertywności, ale sama w sobie ta decyzja niebezpieczna jeszcze przecież nie była) decyzję próbnego zejścia na te niby 100m, zbyt ‘wysokie’ wejście na ścieżkę schodzenia, (co JUŻ winno przerwać kontynuowanie TEJ próby schodzenia) – a skończywszy na wcześniejszej nawet o pojedyncze sekundy zdecydowanej realizacji manewru rezygnacji z pozornie szaleńczej próby zobaczenia terenu - do katastrofy by nie doszło.
A zatem błąd/wina pilota? Załogi?
Zdecydowanie nie TAK PO PROSTU. To BŁĄD CZŁOWIEKA.
Bo czy winą mostu o nośności 10 ton jest zawalenie się , gdy wjedzie na ten most czołg o wadze 50 ton?
Warto przeczytać książkę Davida Beaty PILOT – NAGA PRAWDA CZYNNIK LUDZKI W KATASTROFACH LOTNICZYCH. , WYDAWNICTWO GRUPA WYDAWNICZA FOKSAL, 2013
Autor – to były bardzo doświadczony brytyjski zawodowy pilot linii lotniczych - a potem zawodowy psycholog, po odpowiednich studiach i z dorobkiem naukowym w TEJ dziedzinie..
Książka wydana po raz pierwszy w Wielkiej Brytanii w roku 1995.
Przykład z mostem jest prymitywny i nie z tej książki, ale Beaty opisuje mnóstwo przykładów, ilustrujących przypadki, gdy na skutek sytuacji zaistniałych niejako samoistnie lub stworzonych przez innych – z konstruktorami włącznie – pilot/ załoga zawodzi w sposób niezrozumiały i wręcz NIE DO UWIERZENIA dla laików siedzących w fotelach biur czy mieszkań i analizujących zachowanie się tej załogi.
Niekiedy zawodzili w sytuacjach – zdawało by się – całkowicie normalnych
Zawodzi dlatego, że pilot jest tylko i aż człowiekiem – i w danych okolicznościach, przy przeciążeniu sytuacją – niekoniecznie pozornie nawet bardzo trudną – WŁASNIE NIEKIEDY zawodzi., bo oprócz tych formalnych kwalifikacji człowiek ma – mówiąc z pewną emfazą - też ludzkie zalety ale i ograniczenia.
Oto przykłady z książki Beaty’ego:
-W czasie II Wojny transportowce lecące z Brytanii do Gibraltaru w ostatniej fazie lotu – zdarzało się – zakręcały nie w lewo – lecz na kurs przeciwny – w prawo – i ginęły w oceanie z braku paliwa i już możliwości naprawienia idiotycznego – zdawało by się - błędu typu prawy/lewy!!!
-Na pokładzie DC 10 alarm pożarowy. Kapitan nie wierzy w pożar, załoga – począwszy od mechanika – szuka usterki czujników alarmu. Czas mija. W końcu decyzja o wcześniejszym lądowaniu. Lądowanie bez przeszkód gładkie, na normalnym lotnisku. Samolot zatrzymuje się. Stoi zamknięty. Ekipy portu po kilkunastu minutach odkrywają, że nikt z kilkuset pasażerów i załogi nie żyje. Kapitan i pewnie załoga do końca nie wierzyli w pożar. Nie było rozkazu natychmiastowej awaryjnej ewakuacji, Zginęli zatruci tlenkiem węgla i innymi truciznami.
-Startuje B-747 Jumbo. Pierwszy pilot, bardzo doświadczony były wojskowy pilot i wyższy oficer, , ‘zafiksowany” na wskazanich sztucznego horyzontu usiłuje zniwelować szybko NIBY narastające przechylenie – ale nie realne, lecz wskazywane przez przyrząd, który uległ awarii. Drugi pilot nie reaguje, mimo, że „zafiksowany” nie jest a jego horyzont jest w porządku. Nie reaguje, bo jest niższym byłym oficerem pilotem, rzecz się dzieje w świecie arabskim, hierarchia jest tu najważniejsza, w każdym razie w czasie decydujących sekund. Samolot się zwala na ziemie w kilkadziesiąt sekund po starcie, pogoda wcale nie była zła, usterka drobna, wszyscy giną – setki osób.
Beaty przytacza dziesiątki takich przykładów, analizuje je.
Załoga lotu do Smoleńska nie sprostała sytuacji i okolicznościom, których nie stworzyła - a które były nieporównanie trudniejsze od wielu sytuacji, opisywanych przez Beaty’ego, w których zawodziły w pozornie absurdalny sposób załogi dużo bardziej doświadczone od załogi naszego Tupolewa.
Sytuacja była trudna ze względu na przestępczo bezmyślnie stworzoną PRZY PLANOWANIU WYPRAWY możliwość powstania ogólnego deficytu czasu w warunkach subiektywnej olbrzymiej (dla głównego dysponenta ) wagi punktualnego osiągnięcia celu.
Okoliczności nie były trudne - ani tym bardziej niebezpieczne OBIEKTYWNIE, a sytuacja była subiektywnie trudna w różny sposób dla tych kilku osób, które miały różny wpływ na przebieg wydarzeń.
Ponieważ to właśnie jedynie proces podejmowania i realizacji decyzji w kokpicie Tupolewa doprowadził do katastrofy – to obecnie powtarzanie badania drobnych nawet szczegółów zapisanych dźwięków może być jeszczeprzydatne przy formułowaniu – także przez naukowców czynnych i kompetentnych w tej dziedzinie - wniosków i ewentualnych zaleceń na przyszłość dla CRM .
Wyjaśnienie.
Termin CRM – skrót od ‘crew resource management’ oznacza pewien zestaw ćwiczeń, treningów, doskonalenia zachowań zespołów ludzkich w sytuacjach, gdy błąd może mieć olbrzymie niszczące konsekwencje. Koncepcja powstała w NACA. Jak godzić hierarchię dowodzenia z udziałem całego zespołu w podejmowaniu i egzekwowaniu decyzji kluczowych dla przeżycia.. Jak np w kokpicie samolotu typu TU przyzwyczaić do zdecydowanej aktywności drugiego pilota w sytuacjach tego wymagających, nawet wbrew pierwszemu pilotowi.… i wiele innych zachowań i postępowań.
W przypadku naszego Tu-154 – co powinien zrobić w ostatnich sekundach (ale chyba i przedtem – co powiedzieć…) mjr Grzywna.
Moja córka – zaangażowana w latanie zawodowo – klnie czasem (ze zrozumieniem jednak konieczności ) – bo musi wyjeżdżać ‘na CRM’ gdzieś tam do Wiednia aby ćwiczyć w naturze (tzn w basenie) symulacje ewakuacji z tonącego samolotu…
W takim kontekście – brednie - dla przykładu - typu http://j.k.50.salon24.pl/645879,dlaczego-powstal-stenogram-artymowicza pisane przez ‘nauczyciela akademickiego’ mogą być wdzięcznym tematem badań socjologów, psychiatrów i pokrewnych specjalistów. Chyba – co wszak niewykluczone – że są opłacane (raczej marnie) przez kanalie parapolityczne, jako potrzebna im forma zanieczyszczania blogosfery
Sceptyczny racjonalista, ani dogmatyczny liberał ani tym bardziej jego przeciwieństwo, bardziej pozytywista niż romantyk, uzależniony od książek - wielbiciel tak Kafki jak Haszka, tak Ludluma jak i Prousta, tak Clancy'ego jak Lema. Fan żeglarstwa, nart, rajdów samochodowych, kiedyś czynny zawodnik - kolarz. Miłośnik Mazur i Puszczy Białowieskiej. Czuje głęboką niechęć do fanatyzmów i fundamentalizmów w każdej postaci. Może trochę kosmopolita - a już z całą pewnością daleki od nacjonalizmów każdego koloru. ABSOLUTNIE "GORSZY SORT" jak to wyraża "klasyk".
Nowości od blogera
Inne tematy w dziale Polityka
