Raport MAK to powtórka z Mirosławca i wielkie oskarżenie Klicha

Kiedyś pisałem, że - NA PODSTAWIE OFICJALNYCH DOKUMENTÓW!- jest coś strasznie niepokojąco podobnego w katastrofie samolotu CASA C-295M (nr 019) w Mirosławcu (23 stycznia 2008 r.) i TU-154M (nr 101) w Smoleńsku (10 kwietnia 2010 r.). Postanowiłem przyjrzeć się przyczynom katastrofy CASY (na podstawie raportu z tamtego zdarzenia) oraz zestawić to z raportem MAK. A skoro strona polska potwierdza, że raport MAK jest niepełny (Miller, E. Klich) to znaczy, że przyczyny główne są tutaj niekwestionowane przez stronę rządową.

Porównanie nie ma charakteru stricte naukowego (pomija szereg przyczyn, które do czasu wykazania ich niezasadności są równie uprawnione), chcę tylko wykazać przesłanki, które - wg mnie - wskazują, że bezprecedensowa katastrofa pod Mirosławcem nie była dla MON i PSP dostatecznym szokiem, aby pewne decyzje zostały podjęte. A jeśli zostały podjęte - to wdrożone na papierze albo wogóle.

Aby wykazać rysujące się podobieństwa obu przypadków (powtarzam - pomijam wogóle tezy, które nie zostały obalone, bo nie są de facto badane tj. udziału osób trzecich) będę zestawiał każdą przyczynę katastrofy CASY (CASA) z protokołu badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 (CASA) z dostępnym oficjalnym raportem MAK (TUPOLEW) (w niektórych miejscach również jego wstępną wersją).

Przyjęcie przez rząd polski tez z raportu MAK jest wg mnie wielkim oskarżeniem obecnego kierownictwa MON (wciąż tego samego) i osobiście Bogdana Klicha (pytanie czy tylko jego pozostawiam do osądu czytelników).

Tym, co nie pamiętają pragnę przypomnieć, że to minister Klich obciął limity na paliwo do szkolenia lotniczego z 52 200 ton do 22 000 ton w 2009 roku.

-------------------------------------------------------------------------

Załoga:
(CASA): piloci wojskowi z 13. Pułku Lotnictwa Transportowego.
(TUPOLEW): piloci wojskowi z 36. Specjalnego Pułku Lotnictwa Transportowego.

Pasażerowie:
(CASA): Wysocy rangą Dowódcy i Oficerowie Lotnictwa PSP
(TUPOLEW): Zwierznik Sił Zbrojnych oraz najwyżsi rangą Dowódcy Polskich Sił Zbrojnych (w tym Dowódca PSP)

Bezpośrednia przyczyna:
(CASA): Bezpośrednią przyczyną katastrofy było nieświadome doprowadzenie przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu, w wyniku nieprawidłowego rozłożenia uwagi w kabinie, powodujące postępujący spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemi.

(TUPOLEW): Bezpośrednią przyczyną katastrofy były niepodjęcie przez załogę decyzji udania się na alternatywne miejsce lądowania, mimo, że byli nieraz poinformowani o tym, że warunki pogodowe panujące na lotnisku Sewierny w Smoleńsku były zdecydowanie gorsze, niż minimalne pozwalające na lądowanie; zejście bez kontaktu wizualnego z odnośnikami naziemnymi na wysokości niższą niż minimalna wysokość nalotu (100 m) by nawiązać kontakt wizualny, a także brak reakcji na kolejne ostrzeżenia systemu TAWS, co spowodowało kontrolowany lot ku ziemi, zniszczenie samolotu i śmierć załogi i pasażerów

Czynniki mające wpływ na przyczynę katastrofę.

(CASA)1. niewłaściwy dobór załogi,
(TUPOLEW). Załoga została uformowana na kilka dni przed lotem w składzie: pierwszy pilot, drugi pilot, nawigator i mechanik pokładowy.

(CASA) 2. niewłaściwa współpraca załogi w kabinie,
(TUPOLEW): Niestosowanie się do Standardowych Procedur Operacyjnych i brak treningu CRM u załogi

(CASA) 3. niekorzystne warunki atmosferyczne
(TUPOLEW) w chwili katastrofy nad lotniskiem panowała ograniczona widoczność spowodowana mgłą

(CASA) 4. dezorientacja przestrzenna załogi w wyniku niewłaściwego podziału uwagi w czasie lotu bez widoczności ziemi
(TUPOLEW) zdecydowana przerwa Głównego Pilota, jeśli chodzi o loty w trudnych warunkach pogodowych

(CASA) 5. wyłączenie sygnalizacji dźwiękowej urządzenia EGPWS pozbawiające załogę informacji o niebezpiecznym zbliżaniu się do ziemi i nadmiernym przechyleniu samolotu
(TUPOLEW) brak reakcji na kolejne ostrzeżenia systemu TAWS(przyczyna bezpośrednia)

(CASA):6. brak obserwacji wskazań radiowysokościomierza
(TUPOLEW): Szybkie oparcie się przez nawigatora na informacjach odnośnie wysokości wydawanych przez wysokościomierz radiowy, bez wzięcia pod uwagę nierównej powierzchn

(CASA)7. brak obserwacji przyrządów pilotażowo-nawigacyjnych w końcowym etapie drugiego podejścia do
lądowania
(TUPOLEW): zejście bez kontaktu wizualnego z odnośnikami naziemnymi na wysokości niższą niż minimalna wysokość nalotu (100 m) by nawiązać kontakt wizualny (przyczyna bezpośrednia)

(CASA)8. nieumiejętne sprowadzanie samolotu do lądowania przez kontrolera ruchu lotniczego precyzyjnego podejścia
(TUPOLEW) --- w oficjalnym raporcie MAK brak jakiejkolwiek winy kontrolerów ---

(CASA) 9. niewłaściwe komendy radiowe kontrolera ruchu lotniczego precyzyjnego podejścia, sugerujące w ostatniej fazie lotu przeniesienie uwagi załogi na zewnątrz kabiny samolotu,
(TUPOLEW) ---- w oficjalnym raporcie MAK brak jakiejkolwiek winy kontrolerów ----

(CASA)10. błędna interpretacja wskazań wysokościomierzy przez załogę
(TUPOLEW): Szybkie oparcie się przez nawigatora na informacjach odnośnie wysokości wydawanych przez wysokościomierz radiowy, bez wzięcia pod uwagę nierównej powierzchni;

(CASA)11. próba nawiązania kontaktu wzrokowego załogi z obiektami naziemnymi podczas lotu bez widoczności ziemi niezgodnie z obowiązującymi procedurami,

(TUPOLEW): zejście bez kontaktu wizualnego z odnośnikami naziemnymi na wysokości niższą niż minimalna wysokość nalotu (100 m)(przyczyna bezpośrednia)

(CASA) 12. niewłaściwa analiza warunków atmosferycznych przez załogę przed lotem,
(TUPOLEW) niepodjęcie przez załogę decyzji udania się na alternatywne miejsce lądowania, mimo, że byli nieraz poinformowani o tym, że warunki pogodowe panujące na lotnisku Sewierny w Smoleńsku były zdecydowanie gorsze, niż minimalne pozwalające na lądowanie (przyczyna bezpośrednia)

(CASA)13. nieustawienie wysokości decyzji (minimalnej wysokości zniżania)
(TUPOLEW) ----