Odpowiedzialnością za wypadek lotniczy nie da się obwinić jednej osoby. Jeżeli dochodzi do sytuacji ostatecznej jest to efekt działalności kolektywnej, suma pomyłek wielu osób. Nie zmienia to oczywiście faktu, że bardzo często dochodzi do wypadku w wyniku rzeczywiście popełnionego błędu w kabinie pilotów, który potocznie określa się „błędem pilota”.
„Błąd pilota” to niezwykle pojemny worek nieokreślone kształtu, będący zbiorem często nieuprawnionych oskarżeń, przypominających diagnozę powstawania kraks drogowych – gdy policja nie jest w stanie wskazać konkretnej przyczyny zadowala się równie obszerną co niedorzeczną hipotezą „nadmiernej prędkości”. Orzeczenie „nadmierna prędkość” to po prostu wyraz bezradności i/lub niekompetencji ludzi, którzy nie są w stanie zidentyfikować prawdziwych przyczyn wypadku. Nie inaczej jest z określeniem „błąd pilota”.
Ukazało się właśnie polskie wydanie doskonałej książki Dawida Beaty’ego pt. „Pilot. Naga prawda. Czynnik ludzki w katastrofach lotniczych”. Autor spokojnie wyjaśnia:
Przede wszystkim, należy mieć świadomość, że jeśli pilot popełnia błąd, to jest on najprawdopodobniej zwieńczeniem całej piramidy wcześniej popełnionych błędów. Taka wiedza zwykle bardzo skutecznie hamuje zapędy do szukania kozła ofiarnego w czasie dochodzenia wypadkowego i zrzucania całej odpowiedzialności na ostatniego człowieka, który zawiódł.
Pomijanie czynnika ludzkiego lokalizuje winę u osoby będącej na szczycie piramidy decyzyjnej. Bez uwzględnienia tego czynnika pojawia się silna tendencja do obwiniania pilota, który np. wykonał CFIT – choć CFIT był tylko następstwem serii przypadków i zdarzeń. Czyli prawdą jest, że kapitan nowozelandzkiego DC-10 wpakował swój samolot z 237 pasażerami i 19 członkami załogi w wulkan Erebus na Antarktydzie, lecz oprócz przyczyn techniczno-nawigacyjnych ważną rolę odegrały czynniki ludzkie: presja wywierana na pilota przez macierzystą linię oraz jego własna chęć zaspokojenia oczekiwań pasażerów, dla których lot nad białym kontynentem był wielką atrakcją.
Książka Beaty’ego winna być obowiązkową lekturą dla każdego mądrali, który wypowiada się autoratywnie na temat wypadku Tu-154M w Smoleńsku. Szczególnie dla tych osobników, którzy z głębokim ignoranckim przekonaniem dowodzą, że „załoga zachowywała się dziwnie”, „takie rzeczy się nie zdarzają”, „wyszkoleni piloci nie popełniają takich błędów” i „samoloty z prezydentami nie spadają”. Otóż nie – to wszystko już było, to wszystko kiedyś się zdarzyło. W postępowaniu załogi nie ma niczego nadzwyczajnego, nigdy wcześniej niespotykanego. Przeciwnie – postępowanie załogi wręcz wpisuje się w koleiny wcześniejszych incydentów lotniczych.
Pilot Boeinga 727 linii Avianca, zniżając się do lądowania […] usłyszał ostrzeżenie systemu GPWS „pull up”, ale odpowiedział „shut up” i zaczął się z nim przekrzykiwać – co trwało do momentu katastrofy. Zginęło wszystkich 148 osób na pokładzie.
Istotnym czynnikiem ludzkim jest presja ciążąca na pilocie. Presja kojarzy się zwykle z bezpośrednim naciskiem (generał Błasik stojący za plecami kapitana Protasiuka), jednak może przybierać rozmaite formy, zasadniczo różne od łatwego do zidentyfikowania bezpośredniego nacisku. Tego typu presją może być osobista potrzeba ukończenia lotu wynikająca z chęci dowiedzenia, że nie jest się tchórzem lub niezdarą, względnie pragnienia udowodnienia, że zasługuje na powierzone mu stanowisko. Innym rodzajem presji jest konformizm, zwany przez Beaty’ego „trzygłową hydrą”: posłuszeństwo wobec przełożonego, który się myli, przedkładanie cudzej opinii nad własną, nadmierna chęć zadowolenia innych (vide wspomniana katastrofa na Antarktydzie) . Jeszcze innym rodzajem presji jest tzw. efekt Zeigarnik: stres wywołany nieukończonym zadaniem, silnym zwłaszcza wtedy, gdy coś (np. mgła) pokrzyżuje zamiar lądowania. Opisanie stanu pilota poddanego tym trudno mierzalnym naciskom nie jest proste, jednak nie może być pomijane lub nieudolnie zbywane tak jak w raporcie Millera, który odniósł się jedynie do nieistnienia dowodów na twarde, bezpośrednie naciski, nie próbując dociec innych, wskazanych powyżej czynników. Bez uwzględnienia odkryć psychologii lotniczej każdy opis katastrofy można uznać za niewyczerpujący.
Obocznym zagadnieniem związanym z czynnikiem ludzkim są kwestie wyjaśniania przyczyn katastrof. Wbrew mniemaniu ignorantów smoleńskich niechlujność, niekompetencja, zła wola czy wręcz matactwa nie są czymś wyjątkowym w historii urzędowego ustalania powodów wypadków. Już w 1930 roku, po katastrofie brytyjskiego sterowca R101:
…przedziwnym trafem wyparowały wszystkie dokumenty potwierdzające liczne obawy Irwina [kapitana R101, dop. mój, XL] i jego zabiegi o usunięcie wad sterowca. Zaginął dziennik podawczy, w którym ujęto raporty kapitana, zniknęły ich rękopisy i kopie z potwierdzeniem odbioru. Nie można było znaleźć ani śladu informacji o ostatnim locie próbnym ani zapisków Irwina o stanie balonetów.
W następnych latach wielokrotnie dochodziło do mataczenia dochodzeń wypadkowych i zrzucania winy na kozły ofiarne, wystarczy przypomnieć amerykańskie machinacje podczas rekonstrukcji incydentów z Intruderem, który zerwał kolejkę linową we Włoszech i krążownika USS Vincennes, który zestrzelił irański samolot pasażerski czy niesnaski hiszpańsko-holenderskie powstałe na tle szukania winnych największej w dziejach katastrofy na Teneryfie (powstały dwa konkurencyjne raporty końcowe). Nie są również niczym nowym podejrzenia zamachu, szczególnie jeśli przyczyna wypadku nie została jednoznacznie ustalona, jak to miało miejsce np. w przypadku rozbicia się w 1985 roku samolotu DC-8 z 248 żołnierzami 101 Dywizji Spadochronowej.
Czynników ludzkich mających wpływ na wypadki lotnicze jest naturalnie jeszcze więcej. Lektura książki Beaty’ego otwiera oczy na pomijane zwykle aspekty działania lotnictwa, dlatego winna być obowiązkową pozycją każdego, kto ma odwagę wypowiadać się na temat katastrof samolotów.
Inne tematy w dziale Polityka
