Z. Adamczyk: Wiecznie chora ochrona zdrowia

W czasach PRL, ochrona zdrowia była finansowana z budżetu państwa. Środki przeznaczone na lecznictwo były planowane w ustawie budżetowej, a następnie przekazywane za pośrednictwem urzędów wojewódzkich do konkretnych szpitali, poradni, ośrodków sanatoryjnych itd. działających na danym terenie. Nie istniały żadne ustawowe i prawne zasady ich podziału. Lekarze Wojewódzcy, bo to oni byli faktycznie ich dysponentami, stosowali bliżej nie określone kryteria ich dystrybucji do poszczególnych jednostek. Te z kolei otrzymywały środki finansowe z załącznikiem wskazującym na jakie potrzeby mają być wykorzystane i w jakiej wysokości. Kierownik ( dyrektor ) danego zakładu musiał ściśle stosować się do wytycznych i w zasadzie nie potrzebna była żadna kreatywność bądź inicjatywa, Wystarczyło, że pilnował, aby kwoty wydawane na płace, leki, administrację, nośniki energii itp były konsumowane w terminie i mieściły się w danej rubryce narzuconego planu finansowego. Zadania jednostki musiał realizować wykorzystując zatrudnioną kadrę, a o liczbie etatów decydował rezydujący w urzędzie wojewódzkim lekarz wojewódzki. Bez jego akceptacji zwiększenie zatrudnienia było praktycznie niemożliwe. Oczywiście, wszystkiemu bacznie przyglądali się towarzysze partyjni i faktycznie to oni decydowali o poziomie zatrudnienia i finansowania poszczególnych jednostek ochrony zdrowia. Uzależnione w pełni od władzy związki zawodowe służyły jedynie do tworzenia klimatu przyzwolenia na działalność kierownictw zakładów opieki zdrowotnej. Istniały placówki, które miały dodatkowe źródła finansowania. Były to np. lecznice rządowe, szpitale i poradnie resortowe, przychodnie przyzakładowe. Tym było łatwiej i mogły oferować świadczenia medyczne na wyższym poziomie. Także płace personelu na ogół były w nich znacząco wyższe od tych w lecznictwie dostępnym dla każdego obywatela. Istniała rejonizacja uniemożliwiająca teoretycznie dostęp pacjentów do wybranego specjalisty czy też poradni lub szpitala. Nie był to szczelny system. Koperta, znajomości, telefon od towarzysza bez problemu pokonywały wszelkie bariery. Tak więc od kaprysów władzy centralnej i „decyzji” uzależnionego od niej sejmu zależał poziom środków przeznaczanych na ochronę zdrowia.

W latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku wiele środowisk, głównie medycznych, zaczęło podejmować starania, aby ten patologiczny system zmienić. Były one głównie skupione w ruchu związkowym NSZZ Solidarność. Ustalenia zawarte przy Okrągłym Stole dały początek prac nad niezbędnymi reformami. Niestety, zarówno Sejm Kontraktowy, jaki i I Kadencji nie zdołali nic konkretnego w tej sprawie zrobić. Jedynie wzmocniono rolę udziału związków zawodowych w negocjacjach płacowych na poziomie zakładów, województwa i ministerstwa zdrowia. Dopiero w 1994 roku powstała poza parlamentarna Komisja Zdrowia, która pracowała z upoważnienia KK NSZZ Solidarność. Dzięki staraniom jej przewodniczącego pana Stanisława Grzonkowskiego ) posiedzenia komisji odbywały się w pomieszczeniach Senatu RP. Poza postkomunistami, w jej skład weszli przedstawiciele prawie wszystkich działających ówcześnie partii politycznych : KPN, PC, PCHD, UD, PL i ZCHN. Aktywnie włączyły się samorządy medyczne : lekarski, pielęgniarski i farmaceutyczny. Ciężar zapewnienia finansowania i prac organizacyjnych wziął na swoje barki NSZZ SOLIDARNOŚĆ, do którego to związku należała zdecydowana większość członków Komisji. Prace trwały przez dwa lata. W wyniku wielu dyskusji, konsultacji, udziału ekspertów ( w tym z Niemiec ), udało się stworzyć projekt Ustawy o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym. Projekt był szeroko kolportowany i opiniowany w środowiskach medycznych, wykorzystywany podczas licznych wówczas akcji protestacyjnych, urządzano konferencje prasowe, podejmowano próby przekonania do niego wielu posłów i senatorów. Działania te były na tyle skuteczne, że zainteresowała się nimi również ówczesna koalicja rządowa, której przedstawiciele ( minister Żochowski i marszałek Struzik ) przybyli do Jachranki na konferencję dotyczącą planów realizacji wprowadzenia ustawy do parlamentu. Obaj publicznie, w obecności kamer i dziennikarzy zadeklarowali wsparcie i udział swoich partii w dalszej dyskusji nad ostatecznym kształtem ustawy. Nie mieli innego wyjścia, bowiem zapaść w funkcjonowaniu ochrony była już tak dramatyczna, że z wprowadzeniem reform nie można było dłużej zwlekać.

Po dojściu do władzy AWS w 1996 niezwłocznie wprowadzono do laski marszałkowskiej projekt ustawy i Sejm uchwalił ją 6 lutego 1997 roku ustalając termin obowiązywania od 1 stycznia 1999 roku. Ta zwłoka była podyktowana koniecznością przygotowania systemu do funkcjonowania w nowych, diametralnie odmiennych warunkach prawnych i finansowych. Uchwaleniem tej ustawy osiągnięto jeden z podstawowych i chyba najważniejszy cel. Uniezależniono wpływy na finansowanie ochrony zdrowia od kaprysów polityków ! Ustawa oparta była w szczególności na zasadach : 1. solidarności społecznej 2. samorządności 3. samofinansowaniu 4. prawa wolnego wyboru świadczeniodawcy i Kasy Chorych 5. zapewnienia równego dostępu do świadczeń medycznych 6. gwarancji państwa Założono w niej możliwość dopuszczenia do systemu po trzech latach alternatywnych dla Kas Chorych innych ubezpieczeń zdrowotnych. Błędem ustawodawcy było uchwalenie zbyt niskiej składki ubezpieczeniowej na poziomie 8%, mimo, że autorzy ustawy określali go na minimum 11% .( w oparciu o wyliczenia ekspertów ) Co prawda, zadeklarowano, że z każdym rokiem będzie następował wzrost odpisu o ok 1% , jednak ten poziom finansowania na starcie tak ważnej i trudnej reformy okazał się za mały.

Dodatkowo, okazało się, że niemal dwuletni okres założony na przygotowanie się dofunkcjonowania w nowych warunkach nie wystarczył. Wielu dyrektorów, kierowników, a także urzędników Kas Chorych obudziło się dnia 1 stycznia z „ ręką w nocniku”. Przyzwyczajenia i naleciałości poprzedniego systemu były dla wielu nie do pokonania. Nie mieli pojęcia o negocjacjach stawek za świadczenia medyczne, nie znali rzeczywistych kosztów i nie potrafili ich wyliczyć, nie przygotowali jednostek do niezbędnych restrukturyzacji, tolerowali powszechny przerost zatrudnienia. Brak było rzetelnej informacji dla pacjentów, którzy także poruszali się w nowej rzeczywistości jak dziecko we mgle.

W efekcie byliśmy świadkami wielu zgrzytów w relacjach między pacjentami, lekarzami, płatnikiem, media ochoczo informowały, że gdzieś tam nie dojechała na czas karetka, komuś odmówiono świadczenia, że są kolejki do gabinetów i szpitali, któraś placówka uległa likwidacji, jakaś załoga protestuje itp. Opozycyjni politycy ( SLD ) skwapliwie wykorzystywali te potknięcia krytykując reformę. Zapomnieli, a wraz z nimi wielu dziennikarzy, że przed jej wejściem także odmawiano pacjentom przyjęcia do lekarza, też były kolejki, a karetka nie zawsze zdążyła... Niebawem mogli sami mieć wpływ na poprawę systemu. Już w kampanii wyborczej do parlamentu w roku 2001 SLD obiecywał likwidację Kas Chorych i radykalne zmiany. Oczywiście na lepsze ! Słowa częściowo dotrzymał. Po wygranych wyborach urząd ministra zdrowia objął Mariusz Łapiński, który zainicjował uchwalenie w dniu 23 stycznia 2003 roku ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia i nieopierzone jeszcze Kasy Chorych przeszły do historii. Był to wyjątkowy gniot legislacyjny. Trybunał Konstytucyjny zakwestionował wiele zapisów, w szczególności iluzoryczność gwarancji dostępu do opieki i świadczeń medycznych, wyjęcie funduszy spod kontroli parlamentu i ubezpieczonych oraz niejasne relacje między Ministrem Zdrowia a Prezesem Funduszu. W konsekwencji Sejm RP ponownie musiał zająć się ustawą ( NFZ ) i ostatecznie przyjął ją 27 sierpnia 2004 roku. Obecnie finansowanie i funkcjonowanie ochrony zdrowia jest oparte za zasadach w niej zawartych. Powrócono do skompromitowanego centralnego systemu finansowania za pomocą rządowego narzędzia jakim stał się NFZ. Zrobiono to, mimo ostrego i zdecydowanego protestu wielu środowisk, ekspertów i klubów parlamentarnych. W mojej ocenie pan Łapiński oraz ówczesny premier Leszek Miller powinni odpowiedzieć za to przed Trybunałem Stanu ! Zamiast podejmować próby nowelizacji Ustawy o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym z 6 lutego 1997 roku zafundowano narodowi twór, który kompletnie się nie sprawdza. Tamta ustawa nie była doskonała. Czas, praktyka i ujawnienie się braków wymagały poprawek. Jednak wywrócenie wszystkiego było niewybaczalnym błędem. Zrobiono to bez wyobraźni, wbrew opinii wielu ekspertów i środowisk medycznych ! W konsekwencji w systemie brakuje pieniędzy, kolejki do specjalistów dramatycznie rosną ( nawet 5 lat ), ceny leków osiągają kosmiczne kwoty, pacjenci są zdezorientowani i wielu zapłaciło za tę niby reformę własnym zdrowiem lub życiem. Rządy panów Millera i Łapińskiego szczęśliwie dla społeczeństwa się zakończyły, jednak ta Gniot Ustawa nadal obowiązuje. Rząd pana Tuska przez drugą kadencję nic nie robi aby upodmiotowić pacjenta i zapewnić środki na leczenie na odpowiednim poziomie. Bałagan z dostępem do świadczeń medycznych oraz leków, szczególnie refundowanych, trwa w najlepsze, a nieudolna minister w nagrodę dostała fotel marszałka sejmu. Lekarze protestują i marnują czas na boksowanie się z rządem i NFZ, wielu z nich podjęło pracę poza granicami kraju.

W latach od 2003 do dzisiaj jedynie pan prof. Zbigniew Religa sprawując urząd ministra zdrowia dokonał konkretnych i pozytywnych zmian. To dzięki niemu personel medyczny nie pracuje już za głodowe pensje, ruszyły programy szybkiej diagnostyki i terapii ratującej życie, między innymi w kardiologii. Jednak na zmianę ustawy i wprowadzenie rzeczywistych reform zabrakło mu czasu...

Sprawami związanymi z ochroną zdrowia zajmowałem się przez wiele lat. Daleki jestem od tego, żeby nazwać się w tej dziedzinie specjalistą lub ekspertem. Jednak zdobyte doświadczenie i wiedza pozwalają na oceny i przedstawianie propozycji. Byłem członkiem Komisji ( o której na wstępie ) przygotowującej projekt ustawy, przez kilka kadencji działałem w Sekcji Ochrony Zdrowia NSZZ Solidarność na poziomie krajowym i regionalnym, pracowałem w Instytucie Kardiologii gdzie także byłem przewodniczącym KZ NSZZ Solidarność, byłem posłem na Sejm RP I Kadencji zasiadającym w Komisji Zdrowia. W latach 1998 – 2002 byłem zastępcą burmistrza w gminie Warszawa Ursynów odpowiadającym za sprawy związane z ochroną zdrowia i pomocą społeczną. Byłem uczestnikiem dziesiątków konferencji, zjazdów, narad, szkoleń. Współpracowałem z samorządami medycznymi. Dlatego łatwiej mnie, niż przeciętnemu obywatelowi oceniać i proponować. W trakcie tej działalności poznałem dokładnie oczekiwania Polaków i ich niepokoje w trosce o swoje zdrowie i życie. Wiedzę tę podparłem ankietą przeprowadzoną w 2001 roku przez specjalistów wśród mieszkańców ówczesnej gminy Warszawa Ursynów. (wtedy ok 150 tysięcy mieszkańców). Ankietowani generalnie w zdecydowanej większości ( 72,1%)odnosili się z uznaniem dla reformy. Mieli poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego i nie mieli problemów z dostępnością do świadczeń medycznych.( 62,7%), a na pytanie – czy mają trudności w dostaniu się do lekarza pierwszego kontaktu ? - 81,4% respondentów odpowiedziało negatywnie. 72,1% uznało, że są traktowani życzliwie przez personel medyczny, a 85,7% nie miało kłopotów z uzyskaniem skierowania do specjalisty. Imponujący odsetek 91,3% ankietowanych stwierdziło, że nie mieli zastrzeżeń do diagnozy i leczenia przez lekarza pierwszego kontaktu, a 76,2% nie miało kłopotów z leczeniem u specjalisty. 82,6% korzystających z usług służby zdrowia od daty wejścia w życie reformy nie musiało we własnym zakresie starać się o środki farmaceutyczne, leki lub materiały medyczne ani pokrywać ich kosztów. Zapytani, czy spotkali się z odmową wykonania badań lub zabiegów objętych ubezpieczeniem 85% odpowiedziało negatywnie. Pacjenci nie mieli trudności z dostępem do dokumentacji medycznej ( 71% ), nie napotykali na trudności natury administracyjnej i biurokratycznej ( 87,1% ), Tylko 15,6% badanych uznało, że opieka zdrowotna na Ursynowie działa gorzej po reformie !

Przytoczyłem powyższe dane chcąc wykazać, że wbrew panujących wówczas opinii i doniesień medialnych reforma generalnie nie była źle przyjmowana przez pacjentów i znaczącej mierze zaowocowała pozytywnie. Dane procentowe, które przytoczyłem dotyczą tylko jednego wariantu odpowiedzi na zadane pytania, a można było zakreślić : TAK; ZDECYDOWANIE TAK; NIE; TRUDNO POWIEDZIEĆ. Pytań było 43, a dotyczyły organizacji ochrony zdrowia, otwartości systemu, jakości świadczonych usług, egalitaryzmu systemu, stosunku personelu do pacjentów, zaufania do systemu, kontaktów z publiczną służbą zdrowia, relacji z lekarzami pierwszego kontaktu i specjalistami, badań diagnostycznych, pomocy nocnej i doraźnej, bezpłatności leczenia, praw pacjenta, profilaktyki i oczekiwań od władz gminnych. Wskazywano także niedociągnięcia np. polityka informacyjna ZOZ czy konieczność zatrudnienia większej liczby np. okulistów, ale był to w sumie nieznaczny odsetek.

Na tle powyższego zdumiewać muszą dane przedstawione w styczniu 2001 przez CBOS. Ta firma, podobno na podstawie sondaży ogólnopolskich ogłosiła, że reformę pozytywnie ocenia tylko 24 %, zaś negatywnie 72%, w tym zdecydowanie źle 37%. Zdaję sobie sprawę, że na Ursynowie ochrona zdrowia mogła na tle kraju funkcjonować lepiej. Nie wszędzie w porównywalnych aglomeracjach o zbliżonej liczbie mieszkańców istnieje podobna baza wyposażona w odpowiedni sprzęt i kadrę. Jednak taka rozbieżność jest zastanawiająca. Daleki jestem od posądzeń, ale wygląda mi to na zaplanowane wprowadzanie społeczeństwa w błąd. Bowiem uchwalenie i wprowadzenie w życie ustawy o NFZ przy zdecydowanej krytyce ze strony wielu środowisk i ekspertów, przy likwidacji raczkujących Kas Chorych wymagało jakiejś społecznej i politycznej podkładki.

Reasumując uważam, że:

Należałoby powrócić do systemu ubezpieczeń zdrowotnych opartych na niezależnych Regionalnych Kasach Chorych ( ustawa z dnia 6 lutego 1997 ) z dopuszczeniem komercyjnych ubezpieczycieli, co wymusi konkurencję i podniesie jakość świadczonych usług zdrowotnych. Składka powinna być solidarnie dzielona między pracownika i pracodawcę i być określona na poziomie minimum 11 %. Oczywiście należy dokonać zmian w ustawie biorąc pod uwagę wady ujawnione w latach jej funkcjonowania.
Należy uszczelnić system tak, aby wysokość składki była obliczana od rzeczywistych zarobków, a nie od fikcyjnych i śmieciowych umów o pracę. Spowoduje to znaczący dopływ środków do systemu.
Procedury wysokospecjalistyczne i działalność naukowa powinny być finansowane ze środków budżetu państwa.
Należy dokonać reformy szkolnictwa w zakresie zawodów medycznych. Likwidacja średnich i policealnych szkół pielęgniarskich, fizykoterapii, rehabilitacji i elektroradiologii już owocuje brakami kadrowymi.
Uchwalić Kartę Praw Pacjenta dającą rzeczywistą możliwość dochodzenia swoich praw przez świadczeniobiorców. Rzecznik Praw Pacjenta nie może działać w strukturze władz państwowych. Musi być niezależny i mieć prawo występowania w imieniu pacjenta na drogę sądową a także go reprezentować wobec sądów, Kas Chorych i władz państwowych.
Zwiększyć uprawnienia samorządów i powołać Rady Nadzorcze w zakładach ochrony zdrowia. Rada miałaby prawo monitorować działalność merytoryczną i finansową ZOZ i występować z odpowiednimi wnioskami do organu założycielskiego. Obecnie istnieją Rady Społeczne, jednak są to najczęściej ciała polityczne złożone z radnych. Mocną reprezentację w radzie powinni mieć przedstawiciele pacjentów!
Usprawnić funkcjonowanie obiektów sanatoryjnych i skrócić czas oczekiwania na te świadczenia.
Przywrócić szkołom nadzór nad obowiązkowymi szczepieniami dzieci uczęszczających do szkół podstawowych oraz profilaktyki i leczenia stomatologicznego w szkołach podstawowych i gimnazjach.
Stworzyć prawne i czytelne warunki dla możliwości prowadzenia działalności komercyjnej przez SPZOZ o różnych stopniach referencyjności.
Osądzić winnych zapaści systemu.