P. Premier Szydło (PBS) w swoim expose odniosła się dość nawet szeroko do problemu ochrony zdrowia w Polsce. Zabrzmiało momentami dość groźnie, prawdopodobnie ze względu na pewną konieczną skrótowość wystąpienia. Mam jednak kilka uwag:
Od czasów komuny sporo się jednak zmieniło i „służba zdrowia” dawno jest już wielkim przemysłem, sferą ochrony zdrowia. Mówienie o służbie zdrowia jest anachronizmem, nie przystającym do sytuacji.
Faktem niezbitym jest jednak to, iż znakomita większość szpitali w Polsce to szpitale publiczne. Co prawda statystyki pokazują, iż z 966 szpitali w Polsce [1], ok 25% to „szpitale niepubliczne”, znaczna część z nich to, istniejące w formie NZOZ spółki samorządowe. Czasami są to szpitale zarządzane przez zakontraktowaną przez samorząd lokalny spółkę celową, która może należeć do większej grupy.
Z drugiej strony, raport PMR Consulting pokazuje, iż szpitali niepublicznych jest w Polsce 560 (o pięciu lub więcej łóżkach), a ich kontrakty w 2015 to łącznie 6,3 mld zł [2]. Wydawać by się mogło, że to potwornie duża suma, ale stanowi ona mniej niż 10% budżetu NFZ na rok 2015 (69,7 mld zł), a jeśli liczyć tylko wydatki na leczenie szpitalne (31,2 mld zł) to 20,2% [4]. A więc można powiedzieć, że szpitale są w dalszym ciągu „państwowe”. Dodatkowo, jeśli przyjmiemy dość luźne kryterium uznania przedsiębiorstwa medycznego za „szpital” to okazuje się, że średni kontrakt to nieco ponad 10 mln zł, co na przykład w porównaniu do typowego szpitala powiatowego (kontrakt na poziomie średnim 30 – 40 mln zł) to śmiech na sali. Czyli jak powiedział Muller do Borowieckiego: „pan dla mnie nie jesteś żadna konkurencja, pan jesteś kleine fisch…”.
Tutaj rzeczywiście jest pole do poPiSu. Tylko pytanie do jakiego? Ale o tym za chwilę.
Prywatne natomiast są przede wszystkim POZ i AOS (Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna) – odpowiednio 7,8 i 5,5 mld zł w budżecie 2015 roku.
Tutaj żadnego „upaństwowienia się zrobić nie da, tutaj, pamiętam jak za głębokiej komuny (no, za Gierka) rodzice woleli zaciągnąć mnie do Spółdzielni Pracy Lekarzy Specjalistów na Piotrkowskiej, istniejącej notabene nieprzerwanie od 1945 roku, niż iść do „państwowego” lekarza.
Trzecią pozycją jest refundacja leków, która w 2015 roku kosztowała budżet 7,8 mld zł.
Refundacja leków to temat zawsze zapalny, nie ma praktycznie rozwiązania, które zadowoliłoby wszystkich, poza być może, pełną refundacją, niezależnie od ceny leku, marży producenta i narzutu apteki (no, oczywiście budżet czyli my poczułby się lekko zrobiony w bambus mrozoodporny). Rozwiązanie pewnie leży gdzieś pomiędzy systemem list (polski – zerojedynkowy, albo włoski, wielu list) do skomplikowanego systemu refundacji powiązanego ze zniżkami obowiązkowymi i kontrolą sposobu i częstotliwości przepisywania leków przez lekarza w Niemczech. Już zresztą oczyma duszy mej widzę tę lawinę oskarżeń o totalitaryzm i tłamszenie wolności podstawowych gdyby taki system kontroli tego co lekarz przepisuje ustawić (o tempora, o mores!) to by się podniósł jazgot większy niż w przypadku Trybunału Konstytucyjnego. Bo jakże to, urzędnik mówi lekarzowi jak ma leczyć??? No u nas to nie przejdzie… A nawiasem mówiąc, powinno. Dzięki między innymi takim mechanizmom niemieckie kasy chorych miały w 2013 roku nadwyżkę w łącznej wysokości 55 mld EUR, czyli lekko licząc czterokrotny budżet NFZ na tenże rok. Teraz jest inaczej, dzięki 900 tys. Imigrantów, którzy napłynęli do Niemiec, tym niemniej jednak system jakoś nie bankrutuje.
Czyli podsumowując: widzialna ręka państwa nie może odwrócić sytuacji w POZ i AOS, chociaż może sprokurować jakieś logiczne rozwiązania w zakresie refundacji (szczególnie rażącym przykładem jest tutaj np. refundacja kosztów ortez – 800 zł na ryło, niezależnie od tego czy kupiono chiński badziew czy szwajcarską precyzję).
Zostały szpitale – tutaj przede wszystkim, z mojego doświadczenia wynika, sprawa polega i owszem, na wąskich gardłach (dwa typowe wąskie gardła onkologii to akceleratory i wyspecjalizowani chirurdzy – w rezultacie w Polsce leczy się przede wszystkim zabójczą przecież dla organizmu chemioterapią) ale i na organizacji. I tej centralnej i tej na poziomie pojedynczego szpitala. Kolejki do specjalistów, kolejki na zabiegi i stanie w ogonku do operacji to rezultat przede wszystkim żle oszacowanego zapotrzebowania i schrzanionej alokacji regionalnej. Więc trzeba zdecentralizować!
Wiem, wiem, obecny rząd nigdy nie pójdzie tą drogą, oni są państwowcami i centralizację lubią (nawet jeśli decentralizują geograficznie urzędy – zresztą też jestem zdania, że Ministerstwo Rybołówstwa i Gospodarki Morskiej, czy jak to się tam nazywa powinno być raczej w Gdyni czy w Gdańsku niż w Warszawie, chociaż Ministerstwo Rolnictwa niekoniecznie trzeba realokować do Kiernozi).
A argument przecie jest prosty – jeden urzędnik w NFZ się pomyli – i już 374 powiaty mają spieprzoną alokację. Żeby „osiągnąć” ten sam efekt, przy decentralizacji do szczebla powiatowego (a to powiaty mają wpisane w zadaniach „zapewnienie podstawowej opieki zdrowotnej”). Zresztą pomysł skończenia z redystrybucją składki zdrowotnej i przejścia do systemu dystrybucji bezpośredniej i kontraktowania na poziomie powiatu już opisywałem parę lat temu. Ale na takie działania, niestety, jak widać po expose PBS nie ma miejsca nawet na poziomie deklaratywnym lub na poziomie idei.
Drugim, znacznie poważniejszym problemem jest zmiana sposobu patrzenia na szpital jako organizację i organizm gospodarczy. Szpitale są przerażające nieefektywne w Polsce, co więcej, bronią się przed zmianą uświęconych patyną lat obyczajów. Lekarze z reguły dotknięci bożym palcem, absolutnie nie potrafiący nawiązać kontaktu z pacjentem i traktujący wszystkich jak głupków (przecież nie „po medycynie” to co on/ona może wiedzieć), średni personel medyczny zarobiony po pachy ale głównie z powodu złej organizacji pracy. Problemem organizacji i zarządzania jakością w ochronie zdrowia zajmują się ekonomiści, ale (z własnych doświadczeń również wiem) bez żadnego udziału, a czasem i przy czynnym oporze lekarzy.
Ale tego problemu też poprzez odgórne dyrektywy się nie załatwi. Można najwyżej go pogłębić. To co zrobić można, a i trzeba, a nawet należy, to podejmować strategiczne, długoterminowe decyzje inwestycyjne. Do tego niezbędny jest aparat, think tank, trust mózgów z jednej strony i decyzje z drugiej strony. Które prawdopodobnie będą oznaczały na przykład wojnę z Wielka Pharmą. Ciekawe, czy starczy odwagi.
Bo na razie „moja” PBS rzuca zaklęciami: „szpital to nie fabryka”, „lekarze nie będą już księgowymi”, „pracownicy służby zdrowia muszą godziwie zarabiać”. Zaklęcia te są groźnie, ponieważ mają swoje źródło w fobiach, niestety. Ale o tym innym razem szerzej, dzisiaj napiszę tylko – prywatny szpital, na zdrowy chłopski rozum, będzie wolał mieć:
a) jednego klienta- płatnika, który płaci przeciętnie po 22,5 dniach od wykonania zabiegu lub procedury
czy może
b) tysiące przypadkowych klientów, którzy nie zawsze i nie na wszystko będą mieli pieniądze? A raczej na pewno nie będą mieli pieniędzy na najdroższe i najbardziej skomplikowane procedury.
Tyle na temat groźby odmowy przyjmowania "pacjentów ubogich i starych". Dzisiaj w Polsce każdy pacjent ma tyle samo pieniędzy. 3 x PKB per capita czyli ok. 100.000 zł. Powyżej tej kwoty NFZ za niego rachunku raczej nie zapłaci.
Problem więc nie w tym, czy szpital jest publiczny czy prywatny, ale w jaki sposób zdobywa fundusze i/lub jest finansowany. Bo jak ktoś mówi „służba zdrowia nie może być nastawiona na zysk” to ja od razu widzę Szpital Miejski w XX [ustawa o kontroli…] AD 2007, gdzie fundusz płac wynosił 104% kontraktu, a chorych z operacyjnej na pooperacyjną transportowano na noszach schodami. Zysku nie było, to i nie było windy…
Nie widać tu niestety myśli sprawczej, nie widać odwagi i chęci prawdziwych zmian. Przyznam się szczerze, rozczarowany jestem srodze.
Krzysztof Rogalski
PS. Obywateli handlujących, pojedynczo lub w wiązkach, opornikami oraz takich, co to z powodu hipertensji międzykomórkowej w substancji szarej są w stanie napisać tylko „polityką PiZu niemorzna wieżyć, także jeżdże barciej siem rosczarójes, ty pisdzielcu gupi”, serdecznie zapraszam gdzie indziej.
Żródła:
[1] Mały Rocznik =Statystyczny Polski 2015, rozdział „Ochrona zdrowia i opieka społeczna”, GUS Warszawa, 2015
[2] „Rynek szpitali niepublicznych w Polsce 2015. Analiza porównawcza województw i perspektywy rozwoju” PMR Consulting, 2015
[3] Prognoza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w kontekście zmian demograficznych w Polsce, Narodowy Fundusz Zdrowia Centrala w Warszawie Departament Analiz i Strategii, listopad 2015
[4] www.rynekzdrowia.pl, 06.09.2014
Komentarze