8. Byłem trochę kpt. Protasiukiem

Ci z was, którzy latają, to znaczy pilotują, potwierdzą. Pogoda bywa bardzo różna, a lecieć "trzeba". Albo się bardzo chce, albo bardzo "musi" gdzieś na czas dolecieć. Jest na to nazwa medyczna: "get-there-itis".

Tej nieprzyjemnej dolegliwości, jak i innym wstydliwym przypadłościom lotnikow, jak i typowym okolicznościom zachorowań, poświęcam ten odcinek bloga. [doogonkowany zostal przez miłego obserwatora, który powiedział, że jemu brak ogonków nieco przeszkadza. to nie lada dylemat dla mnie, ale w każdym razie załączam spolszczenie i dziękuję.]

PILOCI SUPERMANI?

Potocznie myśli się, że ci co latają IFR (instrumentalnie) niby mają łatwiejsze życie, a VFR (latający wizualne) trudniejsze. Ale ze statystyk NTSB wynika, ze zabijają się w równym stopniu, a właściwie IFR-owcy częsciej, ignorując niebezpieczeństwa związane z pogodą i nie zawracając/omijając zlej pogody na czas (następnym popularnym powodem wypadków w małym lotnictwie jest niefrasobliwość - np. brak paliwa!). Również myśli sie, ze pilot o dużym nalocie jest na pewno lepszym, bezpieczniejszym pilotem, niż pilot o małym nalocie. Znowu pudło (pomijając pilotów początkujących, którzy przecież nie urodzili sie umiejąc latać). Po pierwsze, jest duży rozrzut umiejętności ludzi o danej długości doświadczenia lotniczego, po drugie nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy średnią wypadkowością pilotów o średnim i długim stażu.

A już najgorszym nieporozumieniem jest przeświadczenie niektórych, ze są jakieś kategorie pilotów tak dobrych, ze nie popełniających błędów. Dla niektórych to są (ciągle jeszcze, wbrew dowodom empirycznym) polscy piloci wojskowi! Rozsądniejsi ludzie wiedzą, że nie ma pilotów nieomylnych, każdy z nas popełnia drobne błędy w prawie każdym locie, chyba że to lot wokół lotniska. Chociaż i wtedy, ja np. czasem zapomnę wyłączyć pomocniczą pompę paliwową, czasem nie włącze transpondera i kontroler musi mnie upomnieć, a zdarzyło mi sie parę razy zawracać i lądować natychmiast, bo klapka do wlewu oleju była nie przyśrubowana i przy starcie o sobie przypominała klapiąc przeraźliwie, bo od strony silnika działało na nią rosnące ciśnienie dynamiczne.)

Każdy z nas w małym lotnictwie to robi, ale kolegów z linii lotniczych nie proszę tu o zwierzenia, bo jednak wszyscy musimy z nimi latać i na cholerę nam to wiedzieć :-). Swoje jednak o prawdziwych sytuacjach w liniach lotniczych słyszałem, od polskich pilotów, i zapewniam że czasem bywają sytuacje bardziej interesujące, niż to, co opiszę. Oczywiście, trick polega na tym, żeby nie doprowadzić do gromadzenia się małych niegroźnych głupot w wielki huk. W dużym lotnictwie to się zwie CRM (cockpit- albo crew resource management).

Opowiem tu dwie historie, które zilustrują to, jak niektóre elementy sprzyjajce wypadkom powtarzają się notorycznie w naszej praktyce latania, nie zawsze w tych samych konfiguracjach, nie zawsze z identycznego powodu, i nie zawsze z tym samym skutkiem. Jedną o drobnym, druga o dużym błędzie. Chce uzmysłowić, że kpt. Protasiuk nie był jedynym pilotem, który stanął zupełnie zbędnie do walki z losem ukrytym we mgle. Paradoksalnie, może lepiej byłoby, gdyby miał w tej nierównej walce jakies zdobyte w mniej niebezpiecznych okolicznosciach doświadczenie.

MAŁY BŁĄD

Leciałem VFR w zeszłym roku (zwracam uwagę, po pół roku wałkowania sprawy Smoleńska) na niewielkie lotnisko w USA, na tzw. zadupiu. czyli "dziura tam była". O ILS nie było mowy. Nota bene, na lotnisku nie było żywej duszy. Tymczasem zrobiła się noc. Włączyłem sobie oświetlenie pasa, klikając przez radio. Dziura i brak widoczności terenu. Dwa powody, żeby mocno uważać. Nie, trzy: nigdy tam przedtem nie byłem! Decyzje nt. gdzie siadać zależały od wiatru i zużycia paliwa, a opis lotniska był czytany przy świetle zielonych lamp pokładowych. Miałem pasażera na siedzeniu obok, nie pilota, ale kogoś obeznajmionego z lotnictwem co najmniej tak, jak tu wszyscy po roku 2010 już są, a naprawdę to dużo lepiej. Mogłem pomyśleć o tym, żeby zwiększyć bezpieczeństwo i zrobić mały CRM, poprosić go o pilnowanie lub raportowanie wysokości z wysokosciomierza baro (na szczęście nie mam RW :-|). Nie zrobiłem tego. Podejście w momencie wyjścia na ostatnią prostą wyszło poniżej ścieżki (co widać na zdjęciu po czerwonych światłach VASI). Po prostu, zacząłem zniżanie za późno i musiałem ściągnąć przepustnicę do oporu, żeby złapać ścieżkę od góry. Na trzeciej prostej ('base') opadałem w dół prawie dwa razy szybciej, niż standardowo.

Owszem, świetnie sobie dałem radę, ale byłem tak przeładowany powracaniem na ścieżkę wyznaczaną przez światła lotniska, kontrolą wysokości, kierunku i prędkości, a jednocześnie orientowaniem się względem skąpo oświetlonych silosów na zboże, ze pominąłem włączenie świateł do lądowania. Lądowałem bez widoczności terenu (tylko widziałem światła pasa), w nebraskańskiej dziurze. Bez świateł lądowania! Nieźle to brzmi, ale nie jest to wcale bardzo niebezpieczne. Jeśli znam teren i mam dobre podejście, ląduję dokładnie tak samo dobrze z własnymi światłami jak i bez nich, bo orientuję się i tak wg. świateł bocznych pasa. [Kiedy uczyłem się latać i instruktor zdziwił się, że ląduję w nocy i w dzień równie dobrze, odpowiedziałem, że i w dzień i w nocy równie mało co widzę.] Ale to był błąd w sztuce, bo jak można lądować trochę bardziej lub trochę mniej bezpiecznie, to raczej należy robić to pierwsze. Tej nocy byłem może na 3% albo 5% w sytuacji śp. A. Protasiuka, kapitana w locie PLF 101.

WIĘKSZY  BŁĄD

Ja sam siebie nie zaliczam do pilotów brawurowych. Już od dawna nie jestem debeściakiem. Był jednak okres, taki czas kiedy już człowiek miał te swoje parę wylatanych godzin za pasem, już sie czuł pewnie, już się nie pocił z wrażenia, już zrobił nawet uprawnienia do prowadzenia nieco szybszych, tzw. complex airplanes, no i czasem uderzało to jakimś sposobem do głowy. Co ciekawe, ja do odbycia ostatniego tak świadomie głupiego lotu jak opisany poniżej nie potrzebowałem ani nacisku generała, ani prezydenta, ani nie byłem spóźniony, ani nie obawiałem się niczyjej późniejszej nagany. Moje doświadczenia trochę zabarwiają moja analizę Smoleńska; nie mówię, że sytuacja była dokładnie analogiczna, bo jak właśnie wspomniałem, prawie na pewno nie była. Ja po prostu miałem "get-there-itis". Mimo to, zauważam przerażająco dużo zbieżnosci. Niektóre zaznaczę kursywa. Wiedziałem, że na pewno dam sobie radę. Nie, że jakoś to będzie, tylko że na pewno podejmę dobrą decyzję na moim tamtejszym, nazwijmy to, poziomie decyzyjnym. Nie zrobiłem tego.

Podstawa chmur nad północno-wschodnią strona zatoki San Francisco miała być niska, ale miało to być zjawisko lokalne. I naturalnie oczekiwano, że się będzie poprawiać. To nie są własciwie chmury, tylko coś pomiędzy stratusem a mgłą adwekcyjną. Mniej więcej taki Smoleńsk, tylko dla utrudnienia nie miałem jaru (o, ile bym dał za jar!). Miałem góry Diablo. ok, górki Diablo po drodze do Berkeley i nad Alcatraz, do Golden Gate. Nigdy nie wiadomo z prognozy dokładnie, jak nisko naprawdę to mleko wisi nad pagórkami, wiec poleciałem "jak najbardziej, spróbować".

Chmury i mgła nad grzbietem pasma górek wisiały tego dnia cholernie nisko, miałem słabą widoczność, ale miałem, coś było widać. Nie pytajcie mnie o szczegóły, bo "wezmę piatkę". Jak się później okazało, przeleciałem "w ostatniej chwili"  nad zatokę. Po drugiej stronie pięknie. Ok. Wracając popełniłem kilka błędów decyzyjnych. Nie zdecydowałem się dla bezpieczeństwa zmienić trasy, a bo to niewygodne i zajęci kontrolerzy lotów nie zawsze lubią zapewniać separacje lotów VFR w tamtym terenie, gdzie są dwa wielkie lotniska tuż obok siebie, Oakland i SFO. U mnie to byl sztubacki błąd: jeśli jest taka możliwość, lepiej nie gadać z kontrolerem. Założyłem, ze jak mi się 40 minut wcześniej udało (jak tym w jaku-40, albo jak innym razem w Gdańsku), to znaczyże mi się i teraz uda. Poleciałem tą samą trasą.

Mgła wisiała dokładnie na poziomie szczytów łagodnie opadających na obie strony gór, tuż nad drzewami. Nie był to dla mnie wielki problem: oceniałem, że potrzebuję niewiele więcej niż 10 sekund nieprzepisowego, niebezpiecznego lotu w zerowej widoczności. Na częstości radiowej nikogo nie było, w taką pogodę nie było tam w powietrzu nikogo. Przed oczami stał mi jeszcze obraz dopiero co przelecianej trasy. Lecieć? Samolot szybko zbliżał się do grani i do mleka. Miałem je już tuż nad głową. Teren przyciskał od dołu. To podobne do sytuacji zwanej szczurem (scud running; trochę to pojęcie używane jest inaczej w stosunku do Smoleńska, ale funkcjonuje b. podobnie). Musiałem iść wyżej. Nadszedł moment ostatecznej decyzji. Czy kontynuować w poprzek grani? Będzie ok! Poleciałem. W momencie kiedy byłem w zerowej widoczności nad szczytem, nagle -- dziura we mgle na lewym skrzydle. A w dziurze las, polana i maszt radiowy na szczycie góry, mały, taki 5-piętrowy, do komórek, czy coś w tym stylu. Nie widziałem czy wolnostojący, czy z niebezpiecznymi linami po bokach. Może był na mapie. Może go nie było. Nie przestudiowałem tego, bo skala mapy nie taka jak trzeba, no i miała być rozsądna pogoda, a jak nie, to miałem zawrócić. W ogóle nie opierałem się na mapie, improwizowalem nieco.Znałem wysokość grani na mapie, ale nic mi to w praktyce nie dawało. Uznałem wtedy, że ważniejsze to, co ja mam w moim własnym eprom-ie, tzn. w głowie. Leciałem przecież niedawno, 40 minut wcześniej, miałem GPS-a, niezbyt dokładnego, jak to większość GPS-ów w tamtych czasach (nadajniki miały wtedy włączony mod selective availability). Byłem może 50 m od masztu, na szczęście w bok i nad jego czubkiem. W momencie kiedy go zobaczyłem, już było o 2 sekundy za późno, żeby cokolwiek poprawić. To tak,  jak nieskończoność.

Nad górami Diablo (nomen omen), na moją małą i  nienaciskową skalę, na 66.6%, byłem Protasiukiem. Poszarżowałem, ale jak mawiali żartobliwie piloci byłego 36-go pułku, "znowu się udało". Tyle, że ja nie miałem czasu się zastanawiać ani bać, a jego (pilota dowodzącego PLF 101) jeszcze z przeładowania i stresu przymroziło mentalnie na dłuższą chwile, kiedy miał podjąć decyzję: kontynuować plan lądowania, czy nagle go przerwać.

Od tamtej pory jestem najbezpieczniejszym pilotem świata, przynajmniej w lotach we mgle przy ziemi (oczywiście teraz też sie przeceniam, zauważyliście? Typowa cecha pilota). Wyleczyłem się z debeściactwa, jeśli nie całego, to na pewno z mgielnego!

NAJWIĘKSZY BŁĄD

Próba lądowania, nie żadnego podejścia próbnego, w Smoleńsku, przy 9 (słownie: dziewięć) razy mniejszej od dopuszczalnej widzialności poziomej na pasie: 200 m, zamiast 1800 m (norma dla podejścia na 2 NDB robionego przez zalogi jaka-40 i tupolewa 10.04.10). Zostawmy to czcze gadanie o "podejściu próbnym", co kojarzy się z niewinną i bezpieczną probą ludziom, którzy nie siedzieli za sterami. Oni nie wiedzą też, jak sprawnie można przerwać opadanie na MDA/MDH = 100 m; w istocie na 120 m nad pasem, jeśli ktoś by się tam przejmował nakazanymi prawem lotniczym minimami pilotów. Nikt mnie nie przekona, że załoga  PLF 101 nie potrafiła wyrównać na 120 albo 100 metrach nad pasem, jeśli kapitan by tak postanowił, albo gdyby drugi pilot zastosowal się do reguł CRM i przejął w odpowiednim momencie stery widząc, co się dzieje. Opadali, co prawda, dużo za szybko, ale co z tego - przestrzeliliby MDA o 20 m i tyle. Przeżyliby wszyscy i nawet nie zadrapali samolotu - nawet popełniwszy błąd patrzenia na radiowysokościomierz (odległość od terenu), zamiast na wysokościomierz ciśnieniowy (wysokość nad pasem startowym), co było jedną z tragicznych pomyłek, wynikających ze złego wyszkolenia (tak jak brak CRM).

Ach, gdyby chociaż Protasiuk pociągnął stery i popchnął RUD-y do przodu o 3 sekundy wcześniej, jeszcze w zerowej widoczności na 50-60 m RW! Dzisiaj nie wiem, gdzie by pracował, może byłby nawet ciągle pilotem wojskowym, ale już jako najbezpieczniejszy polski pilot wojskowy. Czy kiedyś by zapomniał? Sądząc po sobie, nie.

Zdarza się więc, że popełniamy wcześnie w swoim życiorysie lotniczym, czy nie lotniczym, błąd na tyle duży, aby naraził, przeraził i zaszczepił przeciw błędom fatalnym w skutkach. Nie wszyscy jednak mają to szczęście, że mylą się bez nieprzyjemnych konsekwencji. Jednym z pilotów, którzy nie pomylili się zawczasu, był zdolny, ambitny i miły kapitan Tupolewa  o numerze burtowym 101.

WINA PILOTA CZY SPRZĘTU

Pisałem o sobie, ale przecież opisałem cześć przyczyn Smolenska, i to bardzo ważna cześć. Najważniejsza, jeśli mnie spytacie. Albo innego pilota. A pewnemu emerytowanemu pilotowi LOTu, który jest pewien, że w #101 wysiadł silnik, bo jemu kiedyś wysiadł, i w inne, często mniej sensowne opowieści, nie wierzcie. Komisje zreszta wypowiedziały się bardzo jednoznacznie na ten temat: w teren wleciał sterowny, sprawny samolot.

Zwłaszcza nie wierzcie w historie z przyciskiem Uchod. Fundowałem na forum $2010.04 nagrody pilotowi, który ośmieszy się zapewniając, że załoga wciskała przycisk, potem wciskała jeszcze raz, potem patrzyła sobie pytająco w oczy i przyciskała jeszcze raz, mocniej, i ... lądowała na brzozach. Błagam, lepiej już niech pozostaną w naszej pamięci nierozsądnymi 'debeściakami', co też nie jest prawdą**), niż skończonymi kretynami. Nota bene, nikt się po nagrodę nie zgłosił. Teraz mogę zdradzić: byłem skłonny wypłacić. Wtedy, jak ta kwestia była dyskutowana. A teraz, to raz, że oferta straciła ważnośc, a dwa, że chwilowo nie mam kasy na nagrody.

______________

**) - Pozostaje mi tu tylko napisać postscriptum o tym, czy kpt. Protasiuk był naprawdę debeściakiem. Moim zdaniem, nie. Nawet jeśli by tak przez radio powiedział [taka wersja istniała przed upublicznieniem taśm CVR odczytanych jak poźniej wyjaśniono przez ABW, CLKP,  i IES w Krakowie na zlecenie prokuratury, zob. uzupełnienie poniżej], to nie leżało w jego naturze. Wojsko wymusiło na nim być może pewne schematy obcowania z kolegami, takie udawane debeściactwo. Słyszy się coraz częściej wspomnienia po 36. pułku,  o tym jak atmosfera tam panująca, a czasem bezpośrednio przełożeni, zachęcali do tego. Nie zdejmuje to niestety ze sp. Protasiuka tej wielkiej części winy, którą załoga pod jego dowództwem ponosiła za spowodowanie katastrofy. Pilot dowodzący (Pilot In Command) powinien być zawsze bardzo świadomy tego, że spełnia niewdzięczną rolę magnesu na wszelkie oskarżenia i wyroki, także te moralne, jak coś pójdzie źle. Straszną, fatalną rolę odegrał Błasik wchodząc tam, tkwiąc tam i tolerując, a może swym brakiem reakcji zachęcając łamać wszystkie reguły lotnicze. (To dlaczego to robił, z własnej czy nie własnej inicjatywy, będzie wg mnie bardzo trudno wyjaśnić.) Był potworny nacisk, któremu kpt Protasiuk 10.04.10 miał obowiązek się nie poddać. Ale on był... nie, nie po prostu za miękki... był on W WOJSKU. To potrzebna i czasami straszna instytucja, pod pewnymi względami. Przykro mi, że piloci są stawiani w takich sytuacjach. No, ale są PILOTAMI i muszą brać na siebie cały pakiet z tego wynikający. Łącznie z obowiązkiem wy...nia generała z kabiny na zbitą buzię, albo odmowy lotu. Sprawę podziału procentowego odpowiedzialności pomijam. I znów komisja Millera najwyraźniej myli się w tej sprawie gen. Błasika, tak jak i w sprawie "właściwych decyzji pilotów". 

[05.2012: Uzupełnienie: w styczniu 2012 r. analiza zapisu CVR w instytucie im. Sehna nie potwierdziła, jakoby głos postronnej osoby w kokpicie należał do gen. Błasika. Nie wykazano też, że go tam nie było. Jednak stało się to od tego momentu wątpliwe. Ktoś tam był, jakiś generał lub jacyś generałowie. Mój blog był spisany oczywiście dużo wcześniej, ale pozostawiam go bez poprawek, przynajmniej do czasu, kiedy ta sprawa się wyjaśni, może wraz z zakończeniem dochodzeń.] 

 [2015: analiza głosu wykonana przez prof. akustyki z Poznania, zał. 7 w Opinii Kompleksowej ZB WPO, potwierdziła że gen. Błasik mógł być w kokpicie i odczytywać z instrumentów niektóre informacje na głos.]

DODATKI i UZUPELNIENIA: STATYSTYKI

Pora na trochę smutnej prawdy o polskich pilotach, spisanej jeszcze przed ostatnią czarną serią katastrof awionetek. Te statystyki nie są ogólnie znane w Polsce, a warto by było zacząć  bić w dzwony, już dawno temu.

 * * *

Jeszcze jedna miara bezpieczeństwa: zakładając, że przeciętny pilot niezawodowy wylatuje przez 25 lat latania po 50 godzin rocznie (bo pewnie takie są średnie), wtedy szansa, że się pilot (+ew. pasażerowie) zabije równa jest:

w Polsce: 1250 * 10e-5 = 0.125 czyli co ósmy(!) statystyczny pilot się w końcu zabija

w USA: 1250 * 1.3e-5 = 0.0162 czyli co sześćdziesiąty statystyczny pilot się w końcu zabija

Ci, którzy bardzo długo latają w Polsce, znali osobiście pilotów, którym zabrakło paru metrów lub kilku sekund, albo żołnierskiego szczęścia mierzonego w innych jednostkach. W Polsce latanie przez dłuższy czas, latami, to rosyjska ruletka, mimo, że tam chyba było 7 miejsc w bębenku, nie 8 -- niewielka różnica!

* * *
Jeśli chodzi o 'katastrofalne katastrofy' dużych samolotów, to owszem, ani LOT ani amerykańskie linie lotnicze nie miały ostatnio takowych. Ale amer. linie lotnicze są odrobinkę większe niz polskie, myślę, że dwa rzędy wielkości.

Sięgnijmy po arytmetykę.

Delta = 744 samoloty/ 162 mln pasażerów

United = 712/ 145 mln

American = 690/ 105 mln

Southwest = 624/ 131 mln

US Airways = 341/ 60 mln

(nie wszystkie linie, tylko największe, ale w Polsce też nie będę liczył nic poza LOT-em)

Zobacz galerię zdjęć: