Kiedy zarażona osoba kicha lub kaszle, ponad pół miliona cząsteczek wirusa może rozprzestrzenić się na osoby będące w pobliżu. Bliskie sąsiedztwo i masowe ruchy wojsk podczas I wojny światowej przyspieszyły pandemię.
Aby utrzymać morale, cenzorzy wojenni minimalizowali doniesienia o chorobach i umieralności w Niemczech, Wielkiej Brytanii, Francji i Stanach Zjednoczonych. W gazetach można było swobodnie zgłaszać skutki epidemii w neutralnej Hiszpanii, takie jak np. poważna choroba króla Alfonsa XII. Historie te wywołały fałszywe wrażenie o Hiszpanii jako szczególnie dotkniętej wirusem co wpłynęło na pojawienie się nazwy „hiszpańska grypa”.
Naukowcy oferują kilka możliwych wyjaśnień wysokiej śmiertelności w wyniku pandemii grypy z 1918 r. niektóre analizy wykazały, że wirus był szczególnie zabójczy, ponieważ wywoływał burzę cytokin, która niszczy silniejszy układ odpornościowy młodych dorosłych. Infekcja wirusowa nie była bardziej agresywna niż wcześniejsze szczepy grypy, ale niedożywienie, przeludnione obozy medyczne i szpitale oraz zła higiena sprzyjały nadkażeniu bakteryjnemu.Te nadkażenia zabiły większość ofiar. Pandemia zabijała głównie młodych ludzi. W latach 1918–1919 99% zgonów z powodu pandemii grypy w USA miało miejsce u osób poniżej 65 lat, a prawie połowa u młodych dorosłych w wieku od 20 do 40 lat. W 1920 r. Śmiertelność wśród osób poniżej 65 roku życia zmniejszyła się sześciokrotnie do połowy umieralności osób powyżej 65 roku życia, ale nadal 92% zgonów miało miejsce u osób poniżej 65 roku życia. Jest to niezwykłe, ponieważ grypa jest najbardziej śmiertelna dla osób słabych, takich jak niemowlęta w wieku poniżej dwóch lat, dorośli w wieku powyżej 70 lat i u osób o osłabionej odporności. W 1918 r. seniorzy mogli nabyć odporność po przejściu pandemii grypy z lat 1889–1890 , znanej jako „rosyjska grypa”.
