Dlaczego pilot PLF101 zrobił to, co doprowadziło do katastrofy: zniżył się lecąc jak po sznurku ku samej ziemi, bez właściwej reakcji poniżej wymaganej jego uprawnieniami minimalnej wysokości nad pasem, równej 120 m (jak pokazało dochodzenie uprawnieniami fałszywymi; powinno być 180 m, lecz kwestię fałszowania dokumentów pominiemy tutaj, aby się nie rozdrabniać). Właściwa reakcja 10.04.10 nastąpiła błyskawicznie dopiero po ujrzeniu ziemi, za późno na ratunek, na wysokości zaledwie paru metrów(!) nad pasem. Na decyzję łamania minimów, oprócz innych znanych powszechnie przyczyn (presja, niewyszkolenie w pilotażu na podejściach nieprecyzyjnych) zapewne wpłynęło też to, że piloci nie mieli szansy zrozumieć co naprawdę mówią do nich kontrolerzy.
Temat nienowy, na który wypowiedziałem się już gdzie indziej nieco ponad dwa lata temu, ale jakimś cudem nie opublikowany przeze mnie w cyklu 56 poprzednich rodziałów tego bloga, nie rozwinięty dotąd w postulatach Rodzin Smoleńskich, ani w toczącym się niemal 9 lat dochodzeniu ministerstwa sprawiedliwości.
__________________________________________________
Drodzy Czytelnicy! Szanowne Rodziny Smoleńskie!
Piszę tę krótką notkę, aby rzucić nowe światło na okoliczności katastrofy smoleńskiej.
Na wstępie powiem, że z analizy sześciu rejestratorów (polskiego QAR, rosyjskich CVR, FDR i KBN-1-1, oraz amer. TAWS i pamięci FMS) wynika z wielką dokładnością, co stało się około godziny 10:41 czasu lokalnego dn. 10.04.10 r. na podejściu do pasa 26 lotniska Siewiernyj i jakie były zasadnicze przyczyny tych zdarzeń. Zostały one przeanalizowane i są zrozumiałe nie tylko dla czterech komisji biegłych (dwie prokuratury i dwie komisje badań wypadków lotniczych o wielkim doświadczeniu praktycznym), ale także staną się zrozumiałe niemal natychmiast po przekazaniu ich do zaopiniowania do NTSB, TSB, AAIB, lub dowolnej innej zachodniej komisji badania wypadków. Proponowałem by inicjatywy tej podjął się Prezydent A. Duda, jednak nie był łaskaw odpowiedzieć na mój, doręczony drogą konsularną, apel.
Od początku dochodzeń smoleńskich niewiele było słychać o kwestii, wspomnianej kiedyś w progranie red. Pochanke przez emerytowanego pilota TU-154M pana Stefana Gruszczyka. Bardzo prostej, a jednocześnie ważnej dla zrozumienia niepojętego zachowania pilotów zniżających się do poziomu drzew: Czy piloci PLF 101 który uległ katastrofie w wyniku nieprzepisowego zejścia pod tzw. Minimum Descent Height (MDH, ustalone z kontrolerem na 100 m wysokości barycznej, de facto powinno być jeszcze więcej) mieli możliwość zrozumienia dwóch najbardziej kluczowych poleceń wydanych przez wieżę smoleńską:
1. Posadka dopolnitiel'no, 120, 3 metra (1.5 minuty przed katastrofą)
oraz późniejszego
2. Gorizont 101! (komenda padła po przekroczeniu MDH, na wysokości nad ziemią 55-60 m, co odpowiadało ok. 20 m wys. barycznej nad pasem 26)
Zbadałem tę sprawę na tyle, na ile było to możliwe, m.in. rozmawiając w Polsce z lotnikami (także TU-154M). Piloci tupolewa nie mieli moim zdaniem najmniejszej szansy na poprawne zrozumienie wyżej wymienionych instrukcji.
ad 1. Ta instrukcja mówi, że wydano zezwolenie na podejście, nie na lądowanie (dosłownie tłumaczy się jako "lądowanie WARUNKOWE") oraz że wiatr na pasie wieje z kierunku 120 z prędkością 3 metry na sekundę. Innymi słowy, "posadka dopolnitiel'no" mówi, że odpowiednik angielskiego CLEARED TO LAND, czyli zezwolenia na lądowanie, nie wydano, i że ewentualnie zostanie dodatkowo wydane na wysokości MDH. (W tym celu jednak zarówno pilot powinien widzieć otoczenie pasa startowego i zameldować o tym kontroli lotów, jak i kontroler lądowań musiałby widzieć zbliżający się samolot; żaden z tych warunków naturalnie nie był spełniony). Tę frazę poprawnie rozumieją jedynie piloci, którzy przeszli odpowiednie szkolenie z frazeologii komunikacji radiowej w ruchu powietrznym FR. Wypowiadana jest bardzo rzadko, tylko wtedy, gdy warunki meteorologiczne są tak złe, że standardowego zezwolenia na lądowanie nie można wydać wcześniej. Co najważniejsze, przez osoby tylko potocznie (choć na pewno dobrze, jak kpt. Protasiuk) mówiące po rosyjsku, fraza ta będzie odebrana błędnie, jako "Lądowanie. Dodatkowo: wiatr 120, 3" albo "Zezwalam na lądowanie. Dodatkowo wiatr 120, 3". Słowo dopolnitiel'no ma bowiem dosłowne, potoczne znaczenie 'dodatkowo'. Błędne zrozumienie frazy było dużo bardziej niebezpieczne, niż brak jakiegokolwek zrozumienia.
ad 2. Instrukcja "Gorizont 101!" oznacza "zatrzymaj opadanie" lub "przejdź do lotu poziomego" i została wydana na wysokości samolotu nad ziemią, z której w przypadku natychmiastowej reakcji załogi można było jeszcze uratować samolot i pasażerów. Pozostała zignorowana, najprawdopodobniej nie zrozumiana. Właściwa reakcja, polegająca na ręcznym odejściu awaryjnym na drugi krąg, zaczęła się dopiero po kilku sekundach (za późno by uratować samolot).
Dalsze informacje
Korespondencję radiową przepisowo prowadzi nawigator. Jednak w PLF 101 nawigator był nie tylko nie w pełni wyszkolony (rozpoczął dopiero naukę na tupolewie) i leciał bez ważnych uprawnień, ale także nie znał jezyka rosyjskiego. Dlatego radiokomunikacją zajął się nieprzepisowo kapitan statku, który pilotował tupolewa. Było to konieczne, gdyż nikt inny w załodze nie rozumiał rosyjskiego.
Kapitan zareagował na wiadomość nr. 1 krótkim potwierdzeniem, jak reagujemy w lotnictwie na ZEZWOLENIE na lądowanie, zamiast potwierdzić, że instrukcja jest warunkowa i pozwolenie na lądowanie wydane zostanie dopiero na MDA. Instukcje warunkowe, dla bezpieczenstwa, wymagają dosłownego powtórzenia.
Piloci PLF 101 nie przeszli żadnego instruktażu z frazeologii rosyjskiej komunikacji radiowej w FR. Ogólniej, nie byli w ogóle wyszkoleni do podejść 2NDB, w Rosji ani gdzie indziej. Również nigdy nie przechodzili treningów z instruktorem atestowanym przez producenta samolotu. W wypadkowy lot wysłani zostali przez przełożonych z nieważnymi i/lub sfałszowanymi uprawnieniami lub w ogóle bez nich (o tym pisano dokładniej w raporcie KBWLLP).
Jako pilot, mogę z dużą pewnością powiedzieć, że prawidłowe zrozumienie frazy 2 "gorizont 101" było dla załogi tupolewa niemożliwe (tu mogło być pomyłkowe zrozumienie potoczne tego słowa jako horyzont, zamiast lot horyzontalny), zaś błędne zrozumienie "posadka dopolnitielno 120, 3 m" jako "cleared to land, wind 120, 3" przyczyniły się walnie do świadomej, choć nielegalnej i katastrofalnej decyzji zniżania się, aż do zobaczenia terenu na wysokości zaledwie 20 m nad szybko zbliżającym się, wznoszącym zboczem doliny. Lotnicy zawsze głowili się nad przyczyną braku reakcji przy zniżaniu od 100 m do 20 m nad terenem. Istnieje teoria mylnego wciskania przez załogę guzika "Uchod" na wolancie tupolewa, który nie działał bez ILS w danej konfiguracji urządzeń samolotu. Nie ma jednak na wciskanie Uchoda dowodu, ściśle rzecz biorąc jest to niepotwierdzona spekulacja. Jeśli chodzi o niemożliwość zrozumienia poleceń, dowody są, lub ściślej, mogą być pozyskane niesłychanie łatwo.
Pilot zdał sie wg mnie pomyłkowo na słowa kontrolera ("posadka, dopolnitiel'no.." odebrane jako "posadku rozrieszaju; dopolnitiel'no..." czyli "cleared to land; wind ... ") i uznał, że lądowanie ma dużą szansę powodzenia, mimo znanej mu fatalnej wręcz pogody na drodze startowej, określonej w korespondencji radiowej między jakiem a tupolewem tuż przed ostatnim zakrętem, jako "teraz widać 200" (runway visual range 200 m, czyli widzialność na pasie dziewięciokrotnie mniejsza od wymaganej minimami osobistymi pilota) oraz zamglenia i podstawy stratusa poniżej 50 m. Taki efekt psychologiczny jest dobrze znany psychologom lotniczym jako "delegation of authority" - mentalne przekazanie odpowiedzialności spoczywającej zawsze na pilocie-dowódcy, na osoby trzecie. Występuję szczególnie często u pilotów mniej asertywnych.
Wydaje się, że sprawa niewyszkolenia załogi w jezyku rosyjskim jest bardzo istotna i powinna być zbadana. W szczególności chodzi o niewyszkolenie w bardzo trudnej do zrozumienia dla osób postronnych (nawet znających rosyjski) frazeologii radiowej podejść nieprecyzyjnych obowiązującej konkretnie w 2010 r. w FR (albowiem formy instrukcji 1 i 2 były niemal na pewno inne jeszcze 3 lata przed wypadkiem). Wg mnie zbadanie i ustalenie karygodnego wysłania w niebezpieczny lot niewyszkolonej załogi bez nawigatora rosyjskiego będzie kwestią kilku przesłuchań i sprawdzenia dokumentów ze szkoleń w 36 SPLT.
Nie jestem stroną poszkodowaną. Myślę, że prośbę podobną do sugerowanej poniżej powinny raczej wystosować rodziny zmarłych.
* * *
Propozycja prośby do prokuratorów smoleńskich i min. Ziobry:
W związku z kluczowym znaczeniem zrozumienia lub niezrozumienia przez załogę PLF 101 poleceń "posadka dopolnitielno, 120/3 m" i "gorizont 101" wydanych przez rosyjskich kontrolerów 10.04.10, proszę/prosimy o sprawdzenie dokumentacji i przesłuchanie b. pilotów i dowódców 36 SPLT w celu ustalenia, czy nawigator, który powinien prowadzić korespondencję radiową, oraz pilot prowadzący (dowódca) tupolewa który korespondencję niezgodnie z procedurami prowadził, odbyli w pułku lub poza nim szkolenia z obowiązującej w kwietniu 2010 r. rosyjskiej frazeologii podejść nieprecyzyjnych i instrukcji awaryjnych, a w związku z tym czy załoga była w stanie poprawnie zrozumieć polecenia punktu kontroli lotów.
Transkrypt CVR sugeruje, że dowódca mylnie zrozumiał "posadka dopolnitielno" jako zezwolenie na lądowanie, podczas gdy polecenie to oznaczało jedynie zezwolenie warunkowe na podejście do minimalnej wysokości zniżania 100 m nad pasem 26, oraz że dowódca mógł nie zrozumieć polecenia "gorizont 101".
Stwierdzenie braku szkoleń należałoby uznać za jedną z najistotniejszych okoliczności sprzyjających zaistnieniu katastrofy.
