Jeśli uczyć się to od najlepszych co powoduje naturalną chęć spojrzenia również na to co piszą, a nie tylko mówią specjaliści od badania wypadków lotniczych. Gwarantowany dotąd w PKBWL dożywotni etat, przekonanie o własnej misji, „tajemnica spowiedzi” jak rozumiana jest poprawa bezpieczeństwa przez bezwzględną ochronę źródeł i grzeszników uzasadniają tytuł notki. Jak więc badać? Mam nadzieję, że amatorzy z Podkomisji już do tego doszli- należy stosować standardowe metody badań, jakich użyto choćby podczas 7-letniego opracowywania raportu końcowego (RK 549/09).
To się wydarzyło 22 lipca, pamiętnego 22 lipca, więc „z braku personelu przybycie Zespołu Badawczego PKBWL na miejsce zdarzenia nie było możliwe”. Dr inż. Maciej Lasek, jako połówka - eh, te 22-lipcowe skojarzenia :-) - Zespołu badawczego PKBWL „przeprowadził badanie wypadku bez udawania się na miejsce zdarzenia, na podstawie nadesłanych danych, dokumentów i informacji od Użytkownika samolotu, uznając zakres otrzymanych danych, informacji i dokumentów za wystarczający do określenia przyczyny zdarzenia”. Nie należy się więc dziwić, że w 2010 roku postąpił podobnie, ścieżka była przetarta czyli dobrze przetestowano "metodologię badawczą”. Rozpatrując problem „złamania wahacza koła lewego podwozia głównego” na podstawie informacji Użytkownika przychylono się do opinii Użytkownika, że nie „przyp...lił” w ziemię podczas przyziemiania. Wprawdzie samolot „praktycznie osiągnął granicę resursu” nadaną przez producenta, lecz na podstawie zdjęć wykonanych przez Użytkownika „wcześniejszych pęknięć na zniszczonym wahaczu nie stwierdzono”.
Pozostaje oddać hołd zdolnościom dra inż. Macieja Laska potrafiącego na bazie takiego zdjęcia Użytkownika „nie stwierdzić” mikropęknięć, przyznać mu trzeba jedno- wpatrywał się uważnie, całe 7 lat.
Jego druga połówka - eh te 22-lipcowe skojarzenia - cztery lata wcześniej, tuż po nocy kupały - cokolwiek mogłoby to znaczyć - przystąpiła przy zastosowaniu „klasycznych metod badawczych” do 11-letniego maratonu, jaki skończył się 14.11.2016 (początek 23.06.2006). Banalna sprawa, po remoncie silnika odbył się testowy oblot, tzn. miał się odbyć lecz przy starcie silnik się zbiesił, awaryjne lądowanie, skaptowanie, porysowane czoło właściciela „pojazdu”, który kilka tygodni spędził z usztywniaczem kręgów szyjnych, policji nie wezwano, sprawa wewnętrzna, do załatwienia własnymi siłami. W środowisku, po co innym zawracać głowę. Właściciel zaangażował druciarską firmę, to dostał po karku, własnym karku, lecz zaoszczędził na serwisie. Tego typu przesłanie przebija z treści raportu, który wreszcie się ukazał, przyczyną wypadku lotniczego było:
„Zastosowanie niekatalogowego (zastępczego,z kawałka zwykłej gąbki gospodarczej) wkładu powietrza na wlocie do gaźnika, co spowodowało ...”
Badanie silnika jednoznacznie pokazało dosłowny poziom druciarstwa certyfikowanej firmy obsługowej (przewody powietrzne pochodzące najprawdopodobniejz samochodu ciężarowego, łącznik przewodu odpowietrzenia karteru ze zwykłego węża ogrodniczego, znaczna ilość zanieczyszczeń na filtrze oleju, który w świeżo wyremontowanym silniku nie nosił śladów odkręcania,itd). Jednak członkowie komisji d/s badania wypadków lotniczych to nie prokuratorzy, przecież nie będą wnioskować o karanie mechaników, wszak zaufanie w środowisku najważniejsze. Zespół badawczy PKBWL zlecił przeprowadzenie analizy - pierwszej- próbek paliwa otrzymując wynik
„nie spełnianie wymagań obowiązujących normy NO-91-A235:1998 ze względu na zanieczyszczenia, przekroczenia dopuszczalnej zawartości żywic, lekkie obniżenie wartości opałowej i prężności par”
więc zlecono drugą, z lekko zmodyfikowanym zapytaniem, w wyniku czego pozyskano dopisek:
„niespełnianie normy jakości przez paliwo nie miało praktycznego wpływu na jego przydatność do zasilania silnika”
a tym samym właściciel tego samolotu i dystrybutor paliwa na lotnisku w Radomiu otrzymali urzędowy glejt na stosowanie dziadowskiego paliwa nie spełniającego norm jakości. Po co są w takim razie wprowadzane normy?. Idźmy dalej. Zaginęła dokumentacja silnika, jego przebiegi podane przez „certyfikowaną firmę obsługową” nie wytrzymały oceny badania powypadkowego, a „bieżące książki silnika i śmigła są nowe i nie zawierają jeszcze żadnych zapisów”. Niczym kamfora wyparowały. Jeden z wniosków brzmiał:
„Zespół napędowy samolotu ze względu na liczne nieprawidłowości w kompletacji (które zakwalifikowane być powinny jako naruszenie projektu typu) a także w wykonaniu prac montażowo-obsługowych oraz pod względem przygotowania do lotu był w stanie nie kwalifikującym go do dopuszczenia do lotu”
i należy zestawić go z kolejnym:
„Inspektor ULC-IKCSP znajdował się podczas wypadku na lotnisku Radom-Pistów i oczekiwał na wynik lotu próbnego kontrolnego”
Amatorzy lotnictwa postawić mogą zaraz pytanie: „Dlaczego ten inspektor z ULC na widok tak niekompletnej dokumentacji pozwolił wzbić się tej Cessnie w powietrze?” okazując swoje dyletanctwo, wszak komisja nie jest od wskazywania palcem na winnych. Oj tam, oj tam, przecież nic się nie stało, 11-letnie leżakowanie w szufladzie biurka wiele problemów wyciszyło, inspektor być może dotrwał do emerytury, posiadacze samolotów pozostali przy swych tańszych dostawcach paliwa, firmach serwisowych, każdy chce żyć.
Tfu, nie w porę wypowiedziałem te ostatnie słowa, wiedziałem że coś z raportu przeoczyłem:
„Tylko dzięki szczęśliwemu zbiegowi okoliczności skutki wypadku nie były tragiczne dla osób postronnych, gdyż praktycznie na przedłużeniu linii ruchu samolotu, w odległości ok. 40-50m od miejsca jego zatrzymania się, bawiło się dwoje dzieci, których obecności pilot nie zauważył”
Notkę dedykuję @JAROSŁAW KLIMENTOWSKI, wymyślał ostatnio ckliwe opowieści o mechanikach popełniających nieświadomie drobne błędy, a których dla dobra całego środowiska komisje powinny chronić przed prokuratorem. W tym przypadku ochroniono, „bachory wieśniaków” powinny wiedzieć gdzie można się bawić, inaczej mają problem. One i ich rodziny, a nie PKBWL i środowisko lotnicze w rozumieniu @JAROSŁAW KLIMENTOWSKI
PS. Zwracam uwagę na występujące w raporcie końcowym z 14.11.2016 ocenne pojęcie „skrajny deficyt czasu” dla oceny pracy lądującego pilota. Wcześniej usłyszałem je na tzw. SKON i też wyjaśniało „nie wykonanie wszystkich czynności przewidzianych procedurą” . Jednak coś łączy amatorów z zawodowcami.
źródła:
http://mib.gov.pl/files/0/1796976/20090549RK.pdf
http://mib.gov.pl/files/0/1796976/20050095RK.pdf
http://geoal.salon24.pl/735703,tru-m-py-w-szafach#comment_12061726
