Wzór wniosku o udostępnienie Informacji publicznej

Wnioskodawca Wniosku o udostępnienie Informacji Publicznej :

Imię : Nazwisko :

Lub Instytucja (jeżeli w jej imieniu występuje wnioskodawca)

Adres: Miejscowość :

ulica : nr budynku/lokalu kod pocztowy :

Dodatkowa informacja do Adresu :

Adres E-mail:

Adresat Wniosku o udostępnienie Informacji Publicznej :

( Nazwa Instytucji, organu władzy publicznej , adres pocztowy, adres E-mail)

                                                             Wniosek o udostępnienie Informacji publicznej

Na podstawie Art. 54 Ust 1. Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 roku ( Dz.U. 1997 nr 78 poz. 483 z późniejszymi zmianami ) w zw. z Art. 2 ust. 1 Ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz.U. Nr 112, poz. 1198 z późniejszymi zmianami) wnoszę o udostępnienie następujących informacji :

( Poniżej treść wniosku )

Wnioskowaną Informację proszę przekazać we wskazany poniżej sposób :

a) Pocztą elektroniczną pod adres E-mail :

b) Pocztą na adres pocztowy :

.................................................................                                                                       ....................................................

Miejscowość, data                                                                                                                              Podpis wnioskodawcy