Myth Buster Myth Buster
253
BLOG

Katastrofa smoleńska. Analiza błędów załogi w aspekcie PDI.

Myth Buster Myth Buster Katastrofa smoleńska Obserwuj temat Obserwuj notkę 10

W czasach kiedy Korean Air i Avianca stanęły wobec groźby zakazu lotów do wielu krajów ze względu na ciąg katastrof wywołanych błędem człowieka dużą popularność zyskały analizy błędów załogi oparte o PDI.

Power Distance Index to koncepcja, wedle której członkowie społeczności akceptują zakres wpływu zależnie od pozycji. W przekładzie podwórkowym im bardziej ludzie wierzą w prawdziwość powiedzenia ‘co wolno wojewodzie to nie tobie smrodzie’ tym wyższy PDI.

PDI Polski to 68, wyższy od Korei i Kolumbii gdzie użyto tego paradygmatu celem wyjaśnienia kulturowego komponentu błędów załogi będących przyczynami katastrof lotniczych. Nie jest to bynajmniej zaskoczenie. Długa historia pańszczyzny, potem kult ziemiaństwa II RP i dalej analogicznie feudalny PRL nie mogły dać innego wyniku. Zachowanie prezydenta Kaczyńskiego i jego otoczenia wobec załogi podczas i po incydencie gruzińskim dowodzi, że III RP nie zrobiła wielkiego postępu w tym zakresie.

W Korean Air 801 pierwszy oficer boi się powiedzieć kapitanowi, że są poniżej minimów na podejście z widocznością i próbuje przepchnąć informacje robiąc uwagi o deszczu, jakby rozmawiali o pogodzie przy kolacji a nie w finalnej fazie podejścia. Z kolei pierwszy oficer Avianca 52 mówi kapitanowi że kontroler JFK jest na niego zły, jakby nie miał większych zmartwień monitorując lot, któremu za kilkadziesiąt sekund zabraknie paliwa.

W katastrofie smoleńskiej mamy co najmniej dwa przykłady wskazujące na komponent PDI

1. Załoga bezskutecznie próbuje pozbyć się z kokpitu osób trzecich, kilkakrotnie upominając osoby postronne. Bezskutecznie. Kapitan powinien ostrzec, ze przerwie podejscie jesli osoby postronne nie wyjdą z kokpitu i wykonać manewr jeśli tak by się stało. Drzwi kokpitu pozostają otwarte aż do zderzenia z ziemią

2. Pilot monitorujący na 100m powinien powiedzieć ‘100m, wysokość decyzji,  brak widoczności progu pasa, odejście na drugi krąg’ zamiast niesmialo zapytac ‘odchodzimy?’. Wobec braku reakcji kapitana, mjr. Grzywna powinien w ciągu 2-3s powinien powiedzieć “przejmuje stery, odchodzimy, ciąg startowy, klapy 28, podwozie w górę’
 
W przypadku punktu 2 można argumentować, że różnica w wyszkoleniu między Protasiukiem a reszta załogi była powodem nieśmiałości a nie dystans. Istotnie, członkowie załogi wcześniej zachowują się jakby byli kumplami. Niemniej jednak nawet niski poziom wyszkolenia nie moze tlumaczyc bierności reszty załogi.

Korean Air wynajęło pracownika amerykańskiej Delty by kierował ich operacjami w krytycznym okresie. Pierwsze co zrobił to zastąpił język koreański angielskim w kokpicie. W ten sposób zastąpił wieloznaczność językowa kultury koreańskiej poprzez słowa klucze, które odnoszą się 1:1 w de facto syntetycznym języku kokpitu i ATC.

Jak widać na przykładzie polskim rozwiązanie specpułku okazało się równie skutecznym pomysłem.

Myth Buster
O mnie Myth Buster

Nowości od blogera

Komentarze

Inne tematy w dziale Polityka